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1、优化DRG分组助力 学科发展和业务提升医保办主要内容第一部分DRG分组基础知识第二部分DIP与DRG：相同与差异第三部分DRG分组提升儿科业务策略第五部分DRG入错组的5个应对策略DRG基本常识 DRG（Diagnosis Related Groups）是指以病种为核心的医疗服务分组，将患者按照医疗服务的相似性分为若干组，以实现医疗服务的分类管理和统一付费。目前该付费方式仅用于医保局与定点医疗机构之间的结算，并未涉及到医疗机构与患者间的结算。什么是DRG分组？DRG分组是一种基于病例诊断、治疗和医疗资源利用情况的病组分类方法。DRG分组的主要目的是为了使医疗服务的价格更加透明、公正和合理。DR
2、G分组可以应用于医院管理、医保支付、医疗质量评估和医疗资源配置等方面。定义目的应用DRG分组的分类正常组正常组是指按照DRG分组标准进行分组后，符合标准的病例所组成的组别。高倍组病历能够正常入组，但其住院总费用高于该病组次均住院费用3倍的病历。DRG分组的分类低倍组病例能够正常入组，但其住院总费用低于该病组次均住院费用0.4倍或住院天数小于2天的病例。歧义组歧义组是指按照DRG分组标准进行分组后，存在歧义或不确定性的病例所组成的组别。DRG分组的影响因素病例特征医疗资源利用DRG分组的影响因素之一是病例特征，包括病情严重程度、病种、手术方式等。DRG分组的影响因素之二是医疗资源利用，包括住院天
3、数、手术费用等。医疗服务质量DRG分组的影响因素之三是医疗服务质量，包括医疗技术水平、医疗服务态度等。医疗费用DRG分组的影响因素之四是医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费等。DRG分组基本原则和理念DRG分组基本原则1.逐层细化、大类概括；2.疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；3.临床经验与统计验证相结合；临床专家、统计学者及计算机工程专家 共同参与。采用病例组合（Case-mix）思想：疾病类型不同，应通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开。DRG分组思路 1.以
4、首页主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，依照ICD-10将病例分为26个主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）。2.各大类，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和（或）主要操作相同的病例归类成核心疾病诊断相关组（ADRG）。此过程，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。3.综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症（CC）、严重合并症和并发症（MCC），将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即DRG。此过程，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。DRG分组思路DRG分
5、组流程图DRG分组命名原则DRG代码由4位码组成，均以英文字母A-Z和阿拉伯数字0-9表示。各DRG代码具体含义为：第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC组。第二位码为英文字母，表示DRG的类型：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J 10个字母表示外科部分；K，L,M,N,O,P,Q 7个字母表示非手术室操作部分；R,S,T，U,V,W,X,Y,Z 9个字母表示内科组部分。第三位码为阿拉伯数字（1-9），为ADRG的顺序码。第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况：“1”表示伴有严重合并症和并发症；“3”表示伴有一般合并症和并发症；“5”表示不伴合并症和并
6、发症；“7”表示死亡或转院；“9”表示未作区分的情况；0一般表示小于17岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。DRG分组分组具体过程1.先期分组：就是把消耗大量医疗资源的病例优先分组。如：多系统的传染病：主要诊断或其他诊断为 HIV的疾病；多发严重创伤；资源消耗巨大的医疗技术等：器官移植，呼吸机使用超过 96 小时，年龄小于29 天新生儿。共有4个先期组，分别为MDCA、MDCP、MDCY 及 MDCZDRG优先分组DRG分组分组具体过程 2.主要诊断大类（MDC）分组方法 由临床专家根据病例出院主要诊断的ICD编码确定，区分为26个疾病大类，主要以解剖和生理系统为主要分类特征。DRG分组分
7、组具体过程 3.核心诊断相关组（ADRG）分组方法 主要诊断和（或）主要操作相同或相近的病例进入同一ADRG；根据是否有手术和非手术室操作，可将ADRG分为内科ADRG、外科ADRG，非手术室操作ADRG三类。4.细DRG的分组方法满足以下条件的ADRG 的可进行细分：(1).在 ADRG 组资源消耗的变异系数（CV）大于1；(2).个体特征对资源消耗有较大影响；(3).疾病的严重程度对资源消耗有较大影响。5.分组终止判断标准 细分 DRG 组是否再细分，需考虑以下条件：(1).组内病例数是否少于 100 例；(2).组内变异系数CV是否1（临床专家判断成组除外）；(3).同一ADRG内细分的
8、DRG组间平均费用的相对差异是否低于20。DRG细分组流程图主要内容第一部分DRG分组基础知识第二部分DIP与DRG：相同与差异第三部分DRG分组提升儿科业务策略第五部分DRG入错组的5个应对策略DIP与DRG：相同与差异 按照医保支付制度改革目标要求，国家医疗保障局（以下简称国家医保局）先后启动了按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG，以下简称DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，形成了相应的试点工作方案、技术规范、试点城市名单、技术指导组等组织实施机制。2018年底，国家医保局正式启动DRG）付费准备工作，并于2019年5月公布30个国家试点城市名单，明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试
9、、实际付费”的总体部署。2020年10月，国家医保局颁发了区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案，试点覆盖了71个城市，要求2021年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式DIP与DRG：相同与差异 一、相同点（一）制度设计层面 一是改革试点目标相同。DIP和DRG付费改革均以实现医、保、患三方共赢为目标。即以提高医保基金使用绩效，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理服务水平，保证医保基金安全可持续；发挥“经济杠杠”的作用，调节卫生资源配置总规模、结构，引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质
10、量“双控制”；让患者享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。二是适用范围相同。目前的试点覆盖，都是定点医疗机构的住院付费结算。三是都属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革，未涉及收费端（定点医疗机构对病人的收费）的改革，收费端仍实行按项目收费结算。DIP与DRG：相同与差异(二）技术实施层面 一是实施条件和数据要求基本相同。均要求基础代码统一，以医保结算统一、规范使用的医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V1.0版）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）为基础，历史数据中采用的国标版、临床版代码，要完成与医保版疾病分类与代码、手术编码的映射与转换，以保证
11、标准一致和结果可比。相比之下，略有差异的是，DRG的实施条件和数据要求较高。比如DRG实施的基础条件包括信息系统、病案质量及人员管理等多方面。要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。DIP实施的基础条件相对简单。主要是医保结算清单质量、组织管理等方面。要求试点城市具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础条件，并在此基础上开展医保结算清单、医保费用明细表等质控。基于国家DIP分组标准，
12、医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统的兼容，主要改造软件系统的数据接口。DIP与DRG：相同与差异二是相对权重（RW）与分值测算的原理相同。都是基于历史费用数据，按照病组或病种相对于全口径病组或病种费用水平，计算病组费率或病种分值。三是都要建立结算、监管与考核机制。都要确定月度预付、年终结算清算等办法。四是都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，采取监管、考核等办法。如在支付标准测算中，若支付系数与医疗机构级别强关联，则易导致医疗机构级别越高，分值（权重）越高，支付额度越多，存在进一步固化大医院虹吸患者就诊现状的风险。另一方面，均存在医疗机构分解住院、高靠分值、推诿病人、低标入院
13、、择机出院、住院成本向门诊转移的风险。DIP与DRG：相同与差异二、差异点（一）付费设计的立足点不同DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。同时，尊重医疗服务规律，通过真实反映疾病治疗的资源消耗，体现对合理成本的导向作用。DIP与DRG：相同与差异DIP与
14、DRG：相同与差异 （二）分组原理不同 DRG分组由粗到细，强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点，一般不超过1000组（除金华外）。要求试点城市严格执行国家版分组方案，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，以此为前提自行制定本地的细分DRG分组（DRGs）。DIP分组由细到粗，强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客
15、观形成自然分组，具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点，目前国家版主目录有核心病种11553 组，综合病种2499 组。统一由医保研究院根据各试点城市报送的历史数据，形成各试点城市版本的DIP目录库，要求分组规则须与国家版一致，每个城市的病种数量可以不相同。DIP与DRG：相同与差异 （三）费率与点值的差别 DRG付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算。首先是测算每个病例组合的权重，反映该病例组合的技术难度、资源消耗相对于其它病例组合的差异。其次是根据试点地区计划用于支付参与DRG付费改革医疗机构的医保基金预算总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DGR费率=当年预测住
16、院总费用/预测DGR总权重。DIP支付标准的测算分为病种分值与点值的测算。首先是测算每个病种组合的病种分值，反映该病种组合的疾病严重程度、治疗方式的复杂与疑难程度相对于其它病种组合的差异。其次是根据前几年（通常为三年）的住院总费用核算加权平均年度住院总费用来测算每个相对权重值对应支付标准，即DIP预算点值均值=加权年度平均住院总费用/预测DIP总分值；根据试点地区的地区医保基金支出预算指标与医保支付比例核定当年住院总费用，来测算每个相对权重值对应支付的基金额度，即当年DIP结算点值均值=当年住院总费用/当年DIP总分值，而后分别采用优质区间模型计算的方式最终确定预算点值和结算点值。DIP与DRG：相同与差异 （四）监管难点有差异 DRG付费实施过程中，存在的监管难点有：一是需要按疾病大类进行案例式的临床论证，分组过程中对分组器和专家的依赖程度很高，地方医保部门难以发挥主导作用。二是编码未完全统一的地区难以达到分组要求，且受限于医疗机构临床路径的发展实际，目前暂时无法实现住院病例全覆盖，大部分地区试点医疗机构的DRG付费病例占比仅为50%左右。三是国家DRG分组主框架固定，根据各试点城市
