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1、儿童肺炎支原体肺炎儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（诊疗指南要点解读（20232023年版）年版）儿科中心p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述第二部分支原体肺炎的鉴别诊断第三部分四类常见肺炎的影像图鉴第四部分儿童支原体肺炎的治疗要点目录 CONTENTSp方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述定义 肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）感染引起
2、的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide-unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗
3、，减少重症和后遗症的发生。重症肺炎支原体肺炎（severe MPP,SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP,FMPP）。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼
4、吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤；宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述病理表现 轻症肺炎肺泡腔内有中性粒细胞浸润，重症患者肺泡腔和肺泡壁还伴有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，肺泡壁增厚和水肿，后期肺泡壁可发生纤维化，肺泡腔渗出物包括纤维蛋白以及息肉样机化组织。可发生肺泡出血。支气管、细支气管受累表现为上皮细胞坏死
5、和脱落，纤毛破坏，管壁水肿，管壁及黏膜下淋巴细胞和/或巨噬细胞浸润，呈“套袖样”改变，也可有中性粒细胞浸润，管腔内浸润细胞类似肺泡腔，此外含有黏液物质，上皮细胞破坏后被增殖的成纤维细胞替代，后期管腔和管壁存在纤维化，导致气道扭曲和闭塞。可弯曲支气管镜下表现 可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊
6、疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述实验室检查 （一）病原学和血清学检查 1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。3.MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particle agglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度1:160 可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法
7、、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述实验室检查 （二）一般检查 外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）、D-二聚体、血清
8、铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。（三）MP的耐药性检测 确定MP耐药的金标准方法是使用固体培养阳性的菌落进行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。MP对大环内酯类抗菌药物耐药机制主要为23S rRNA基因2063、2064或2617位点等碱基突变，其中2063或2064位点突变可导致高水平耐药，2617位点的碱基突变导致低水平耐药。目前在临床上，通过测定上述位点突变判断耐药与否，但所检测的耐药状况与临床疗效并不完全一致，临床结局可能还
9、与大环内酯类药物的免疫调节作用以及病程自限等因素有关。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述临床分型 MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。（一）轻症:不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症。（二）重症:符合下列表现中的任何一项：1.持续高热（39以上）5天或发热7天，体温高峰无下降趋势；2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、
10、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度0.93。5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述临床分型 MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有
11、利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和 PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的
12、原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。（三）危重症：指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述临床分型p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述重症和危重症的早期预警指标以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退；（2）存在感染中毒症状；（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的
13、时间越早，病情越重；（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第一部分儿童支原体肺炎指南概述第二部分支原体肺炎的鉴别诊断第三部分四类常见肺炎的影像图鉴第四部分儿童支原体肺炎的治疗要点目录 CONTENTSp方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）
14、第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 符合特征性临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：（1）单份血清MP抗体滴度1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA阳性。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 （一）与病毒性肺炎鉴别1.腺病毒（ADV）肺炎 多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊
15、断 2.流感病毒肺炎 以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 3.新型冠状病毒肺炎 流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断 （二）与细菌性肺炎鉴别 肺炎链
16、球菌（SP）和金黄色葡萄球菌（SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。MP可与细菌混合感染。（三）与肺结核鉴别 肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和干扰素释放试验鉴别。p方案 内容儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南要点解读（2023年版）第二部分支原体肺炎的鉴别诊断常见肺内外并发症的早期识别和诊断 （一）肺内并发症 1.PB PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，
