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1、GOLD 2020-2021慢阻肺指南精要解析呼吸与危重症医学科GOLD 2020：实实用性加用性加码码，更，更贴贴近近临临床床简 述2019年11月5日正式发布增加了2018年1月至2019年7月的62篇重要研究证据指南临床实用性不断提升GOLD 2017 对初始药物治疗不再区分一线、二线选择，并且给出了ABCD组 后续随访中药物治疗调整路径GOLD 2019 将初始药物治疗和后续药物治疗调整路径分开，并首次提出了根据症状水平和外周血EOS计数选择初始药物，并根据患者主要症状拟定 了不同的药物调整路径GOLD 2020 给出了更清晰的慢阻肺管理流程图，增加了慢阻肺稳定期非药物治疗的随访管理内
2、容，并新增了慢阻肺急性加重的鉴别诊断相关内容更新速更新速览览1.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(2017-2020 REPORTGOLD 2020 各章各章节节主要更新内容主要更新内容第一章第一章 定定义义和概述和概述内容更新：慢阻肺定义部分强调了宿主因素的影响新增证据：关于烟尘、固体燃料和污染暴露影响COPD发生和进展第二第二章章 诊诊断和初始断和初始评评估估新增证据：继续肯定了吸入支扩药物后FEV1/FVC300/L的患者
3、使用ICS/LABA相比LAMA更有效降低急性加重风险新增内容：非药物治疗的随访管理内容（表4.9）内容更新：患教、活动、肺康复相关内容有更新内容更新：对均质性肺气肿支气管镜手术治疗的推荐中去掉了蒸汽消融治疗第五章第五章 慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重的管理新增内容：慢阻肺急性加重鉴别诊断相关推荐（表5.1）新增证据：对维生素D缺乏患者补充Vd的证据和推荐新增证据：寒潮对慢阻肺急性加重死亡风险的影响（中国数据）新增证据：雾化支扩药物空气驱动优于氧气驱动新增证据：激素治疗部分新增激素应用与肺炎，以及外周血EOS计数与激素治疗效果相关性的研究证据新增证据：抗生素治疗部分新增根据痰液颜色指导抗生
4、素使用的研究证据新增证据：C反应蛋白对抗生素使用有更多证据，但仍无法做出推荐新增证据：高流量氧疗(HFO)改善通气和氧合的相关证据，但仍需更多证据证明HFO再慢阻肺低氧/高碳酸血 症型呼吸衰竭中的作用内容更新：减少慢阻肺急性加重措施列表中新增维生素D第六第六章章 慢阻肺与共患疾病慢阻肺与共患疾病新增证据：慢阻肺患者自杀风险为非慢阻肺患者的1.9倍新增证据：肺癌合并慢阻肺患者预后更差，术后并发症更多新增内容：慢阻肺患者应考虑检查贫血和是否存在维生素D缺乏更新速更新速览览定定义义和和诊诊断断解解读读篇篇 慢慢阻阻肺肺是是一一种种常常见见的的、可可以以预预防防和和治治疗疗的的疾疾病病，以以持持续续呼
5、呼吸吸症症状状和和 气气流流受受限限为为特特征征，通通常常是是由由于于明明显显暴暴露露于于有有毒毒颗颗粒粒或或气气体体引引起起的的气气 道道和和/或或肺泡肺泡异常所异常所导导致致，并受到并受到宿宿主主因因素的影素的影响响，如如肺肺发发育育异异常。常。GOLD2020 除除继续继续强强调调有毒有毒颗颗粒粒/气体暴露之外，首次加入宿主因素影响气体暴露之外，首次加入宿主因素影响慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）定）定义义1.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE
6、PULMONARY DISEASE(2020 REPORT）吸入支吸入支扩药扩药物后物后FEV1/FVC0.7的的诊诊断价断价值值与与LLN相当相当截断截断值值0.7基于基于专专家意家意见见形成，形成，诊诊断效断效力力存在存在争争议议。LLN（根据人群数据确定的正常根据人群数据确定的正常值值下限）下限）理理论论上更具上更具优势优势，但最新循，但最新循证证证证据据显显示其示其与与0.7固定固定值值的的诊诊断断价价值值基基本相当本相当1 Am J Respir Crit Care Med.2016 Mar 15;193(6):662-72美国9项基于人群的大规模队列研究数据的汇总分析，共纳入242
7、07例受试者，中位年龄63岁，46%为男性，37%为 从未吸烟人群，77%受试者随访时间超过15年。研究显示，使用0.7固定截断值诊断慢阻肺的准确性与其他固定截断值或 LLN相当或更优。0.7固定截断固定截断值值的敏感性的敏感性优优于于LLN 固定截断固定截断值值一致性指数一致性指数基于美国2万人队列研究：最佳固定截断值0.71，与GOLD指南专家意见0.70基本一致评评价模型价模型Harell C一致性一致性指数指数固定截断固定截断值值0.7Harell C一致性一致性指数指数LLN作作为为截断截断值值复合终点0.6950.661COPD住院0.6830.647COPD死亡0.7140.68
8、8COPD为主要原 因的住院/死亡0.7550.736复合终点：COPD为主要或次要原因的住院/死亡新增新增危危险险因素与因素与发发病机制病机制解解读读篇篇慢阻肺的危慢阻肺的危险险因素除吸烟和因素除吸烟和污污染外，同染外，同时时强强调调宿主因宿主因素的影响素的影响肺肺发发育情况育情况对对FEV1年年龄龄曲曲线线的的影响影响 慢阻肺最主要的危慢阻肺最主要的危险险因素是因素是吸烟吸烟 其其他他环环境境暴暴露露如如生生物物燃燃料料暴暴露露和和 空空气气污污染染也也参参与与发发病病，并可影响并可影响 疾病疾病发发生和生和进进展展 个个体体宿宿主主易易感感性性也也会会导导致致COPD的的发发生生，包包括
9、括基基因因异异常常、肺肺发发育育异异常常和和老老龄龄化化。约约一一半半慢慢阻阻肺肺患患者者是是由由肺肺功功能能发发育异常育异常进进展而来展而来1.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE(2020 REPORT）影像学影像学证证据据显显示：烟示：烟尘尘暴露不暴露不仅仅影响气道症状和肺功影响气道症状和肺功能，能，也加重肺气也加重肺气肿肿和气体陷和气体陷闭闭气体陷气体陷闭闭和肺气和肺气肿肿情况情况COPDGene研究研究显显示示：无无论论男
10、男女，女，职职业业烟烟、尘尘暴暴露露均会均会加加重气重气道道症状症状和和气流气流受受限限情况，并引起更情况，并引起更严严重的肺气重的肺气肿肿和气和气体体陷陷闭闭1 Marchetti N,Garshick E,Kinney G L,et al.Association between occupational exposure and lung function,respiratory symptoms,and high-resolution computed tomography imaging in COPDGeneJ.American journal of respiratory and
11、critical care medicine,2014,190(7):756-762.气道症状和气流受限情况气道症状和气流受限情况一项多中心横断面调查研究，共纳入9614例目前吸烟或既往吸烟至少10年包的受试者，其中5118例为男性，4496 例为女性。所有受试者均接受胸部CT、肺功能检查，并填写职业暴露和气道症状问卷慢性咳嗽仅烟雾暴露仅粉尘暴露 烟尘暴露气体陷闭超20仅烟雾暴露 仅粉尘暴露 烟尘暴露肺气肿占比超6 慢性咳痰持续性喘息GOLD 2-4级气流受限新增新增中国数据：使用固体燃料烹中国数据：使用固体燃料烹饪饪增加慢阻肺增加慢阻肺发发生生风险风险，应应尽早替尽早替换为换为清清洁洁燃料燃
12、料不同燃料和使用不同燃料和使用时间对时间对慢慢阻肺阻肺发发生生风风险险的影响的影响中国中国28万人的大型万人的大型队队列研究列研究证实证实了了固体固体燃燃料（料（木木材、材、煤煤炭）炭）使使用和用和气气道疾道疾病病（包（包括慢阻肺）之括慢阻肺）之间间的相关性，尽早替的相关性，尽早替换换为为清清洁洁燃料燃料可可降低降低气气道疾道疾病病发发生生风风险险1 Chan K H,Kurmi O P,Bennett D A,et al.Solid fuel use and risks of respiratory diseases.A cohort study of 280,000 Chinese nev
13、er-smokersJ.American journal of respiratory and critical care medicine,2019,199(3):352-361.进进展展为为COPD风险风险的的Kaplan Meier分析分析一项队列研究，共纳入277838例中国非吸烟非吸烟、无慢性疾病的人群，中位年龄50.3岁，91%为为女性女性，通过调查了解其 既往是否经常进行烹饪及使用何种燃料进行烹饪。后随访9年，记录因主要气道疾病的首次住院或死亡。木材使用显著提高进展为慢阻肺风险一直使用固体燃料替换为清洁燃料可降低进展为慢阻肺风险替换为清洁燃料一直使用清洁燃料新增新增咳痰是慢阻肺患
14、者的重要症状特征咳痰是慢阻肺患者的重要症状特征黏液高分泌特征分类：无偶发持续反复发作缓解2016年一项多中心大型长期队列研究，纳入了1946年3月 在英国、苏格兰、威尔士出生的5362例人群，随访至6064岁，分别在20、25、36、43、53、6064岁时通过MRC呼吸问卷 了解症状，研究最终纳入2662例对象。文化文化习惯习惯及性及性别别因素可能因素可能导导致慢阻致慢阻肺肺患者患者咳咳痰痰问问题题被低估被低估患者咳痰患者咳痰临临床表床表现现各异，咳痰可以各异，咳痰可以是是间间歇歇性性的，的，伴伴有加有加重重和和缓缓解解慢性咳痰患病率随慢性咳痰患病率随时间变时间变化情况化情况 慢阻肺患者通常
15、会咳少量粘痰 尽管慢支定义为持续咳嗽咳痰2年，每年3个月以上，但并非所有慢阻肺患者咳痰 的临床表现均是如此 咳痰可以是间歇性的，伴有加重和缓解 浓痰表示气道炎症介质增多，可能表示存在细菌引起的急性加重1 A m J Respir Crit Care Med.2016 Mar 15;193(6):662-72气道黏液高分泌患者肺功能加速下降气道黏液高分泌患者肺功能加速下降研究研究显显示，黏液高分泌与慢阻肺患示，黏液高分泌与慢阻肺患者者肺功肺功能能下降下降速速度相度相关关，气，气道道黏液黏液分分泌水泌水平平越越高，肺功能下降速度越快高，肺功能下降速度越快1.Am J Respir Crit Car
16、e Med.2016 Mar 15;193(6):662-722016年一项多中心大型长期队列研究，纳入了1946年3月在英国、苏格兰、威尔士出生的5362例人群，随访至6064岁，分别在43、53、6064岁时进行肺功能检查（吸入支气管舒张剂前），通过MRC呼吸问卷了解症状，研究最 终纳入2662例对象。年均FEV1下降 24.2 mlFEV1加速下降：+3.6 ml/yrFEV1加速下降：+7.2 ml/yrFEV 加速下降：1+10.8 ml/yr一般人群黏液高分泌黏液高分泌对对慢阻肺患者肺功能下慢阻肺患者肺功能下降降的影响的影响黏液高分泌(1级)黏液高分泌(2级)黏液高分泌(3级)1级：1次随访期间存在咳嗽咳痰2级：2次随访期间存在咳嗽咳痰3级：3次随访期间均有咳嗽咳痰痰液高分泌痰液高分泌导导致肺功能下降、加重气道阻塞及致肺功能下降、加重气道阻塞及气道重塑气道重塑1.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2018;13:399407.2.Ann Med.2006;38(2):116-25.24气道黏液分泌气道黏液分泌过过多多阻塞气道，阻塞气道，导导致气
