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1、卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页填写说明填写说明病案首页的作用病案首页的作用1.1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3.3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则1.1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。3.3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院（如：
2、删除了出院情况、入院时情况）。时情况）。4.4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。n n卫生部2019版住院病案首页中：1.1.新修订了9项2.2.增加了20项3.3.删除了15项4.4.调整了5项。修订说明（共修订说明（共23类）类）n n一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。n n二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。n n三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。修订说明修订说明
3、n n四、增加了“入院途径”。n n五、“病室”修订为“病房”。n n六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。n n七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。n n八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。修订说明修订说明n n九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。n n十、删除了“医院感染名称”。n n十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。n n十二、“药物过敏”
4、增加了“有、无”选项。n n十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。修订说明修订说明n n十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。n n十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。n n十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项n n十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。修订说明修订说明n n十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。n n十九、增加了“
5、离院方式”有关项目。n n二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。n n二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。修订说明修订说明n n二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。n n二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。部分项目填写说明部分项目填写说明 n n一、基本要求n n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照按照卫生部关于修订下发住院病
6、案首页的通知卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发20192019286286号）执行。号）执行。n n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。写签名或使用可靠的电子签名。n n（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。部分项目填写说明部分项目填写说明n n（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国
7、统一的ICD-10编码执行。n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部分项目填写说明部分项目填写说明n n“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。n n组织机构代码目前按照WS218-2019卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。(XXXXXXXX-X)部分项目填写说明部分项目填写说明 n n医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：n n1.1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；n n2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；n n3.3.新型
8、农村合作医疗；新型农村合作医疗；n n4.4.贫困救助；贫困救助；n n5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；n n6.6.全公费；全公费；n n7.7.全自费；全自费；n n8.8.其他社会保险其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）；（生育保险、工伤保险、农民工保险等）n n9.9.其他。其他。部分项目填写说明部分项目填写说明 n n健康卡号：n n在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，n n尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。部分项目填写说明部分项目填写说明 n年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数
9、部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。部分项目填写说明部分项目填写说明n n从出生到28天为新生儿期。n n出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。n n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；n n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。部分项目填写说明部分项目填写说明 n n身份证号：n n除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。部分项目填写说明部分项目填
10、写说明 n n婚姻：n n指患者在住院时的婚姻状态。可分为：n n1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。部分项目填写说明部分项目填写说明 n n职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：n n11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他 部分项目填写说明部分项目填写说明n n联系人联系人“关系关系”：指联系人与患者之间的关系，参照
11、指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：填写：n n1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。n n根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。部分项目填写说明部分项目填写说明 n n入院途径：入院途径：n n指患者收治入院的来源：指患者收治入院的来源：1.1.1.1.本院急诊本院急诊2.2.2.2.门诊门诊3.3.3.3.其他医疗机构其他医疗机构4.4.4.4.其他途径其他途径
12、 部分项目填写说明部分项目填写说明n n门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：诊断名称诊断名称n n门（急）诊诊断疾病编码：门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10ICD-10编码编码部分项目填写说明部分项目填写说明n n出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）n n包括：包括：主要诊断主要诊断（1 1条）条）+其他诊断其他诊断（可填（可填2222条）条）n n主要诊断：n n强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病n n一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”n n外科主要诊断一般与主要手术相对应n n产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 部分项目填写说明部分项目填写说明n
13、 n其他诊断：n n包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况n n由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断部分项目填写说明部分项目填写说明n n入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：n n1.有；n n2.临床未确定；n n3.情况不明；n n4.无。n n根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明部分项目填写说明n n1.有：有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，对应本
14、出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理，术后经病理亦诊断为乳腺癌。亦诊断为乳腺癌。n n2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺乳腺肿物肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳
15、腺癌或乳腺纤维瘤。定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。部分项目填写说明部分项目填写说明n n3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。断。n n4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期本出院
16、诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。心肌梗死。部分项目填写说明部分项目填写说明n损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 n n损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）部分项目填写说明部分项目填写说明n n病理诊断：病理诊断名称n n疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 n n病理号：指本院病理科检查所用的病理号，病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院外院病理科完成的病理检查，不填此项。病理科完成的病理检查，不填此项。n n注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。院填写即可。部分项目填写说明部分项目填写说明n n药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。n n注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）n死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”部分项目填写说明部分项目填写说明n n在三级医院中，病案首页中“科
