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1、申请编号：川( )市（州）( )区（县）（ ）年第 号医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告审核申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 四川省卫生计生委制填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电压（KV）和额定电流（mA）、加速器的额定能量（Mv）等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
2、定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。申 请 表医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真项目名称申请许可项目新建建设项目扩建建设项目改建建设项目技术改造建设项目提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书具有资质（备案）的放射卫生技术服务机构出具的建设项目职业病危害严重的放射防护预评价报告书（危害严重类的放射诊疗建设项目还应提供专家审查意见书） 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年 月 日卫生行政部门审批意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日发放审核决定书日期及编号日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号
