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1、ESC急性肺栓塞诊治指急性肺栓塞诊治指导导u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征2015ECS急性肺栓塞诊治指南基本概念基本概念u肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞
2、肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。综合征。u深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和和DVT是同一疾病是同一疾病过程中两个不同阶段，过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素强易患因素（强易患因素（OR
3、10）下肢骨折；下肢骨折；3个月内因心力衰竭，心房颤动或心个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院；房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床休息大于卧床休息大于3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张易患因素易患因素中等易患因素（中等易患因素（OR29）膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；中心静脉置管；化疗；中心
4、静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向肺栓塞的自然病程PE5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺
5、高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足20%肺栓塞诊断方法D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声APE诊疗流程诊疗流程临床可能性评分系统临床可能性评分系统（WellsWells评分）评分）变量量分分
6、值易易发因素因素既往有既往有DVTDVT或或PE1.5PE1.5近期有手近期有手术或制或制动1.51.5肿瘤瘤11症状症状咯血咯血11体征体征HR100bpm1.5DVT临床症状床症状33诊断其他疾病的可能性小于断其他疾病的可能性小于PE3PE3临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度临床可能性：低度2.0;6.0 6.0 APE诊疗流程诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分指标原始版本简化版本年龄 以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性+10分-肿瘤+
7、30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分与心衰合并脉搏110bpm+20分1分收缩压30次/分+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度125分为V级急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定
8、义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷CTPA不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备具备CTPA检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他寻找其他病因病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情
9、不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体CTPA阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗CTPA不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程PE
10、治疗策略治疗策略PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者PE治疗：一般处理重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支
11、持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。PE治疗：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(
12、中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶溶栓栓时时间间窗窗通通常常在在急急性性肺肺栓栓塞塞发发病病或或复复发发后后2 2周周以以内内，症症状状出出现现48小小时时内内溶溶栓栓获获益益最最大大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激
13、酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u中
14、枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作u口服抗凝药口服抗凝药u妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180mmHg)u晚期肝病晚期肝病u感染性心内膜炎感染性心内膜炎u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡PE治疗：抗凝u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少
15、减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那
16、屈肝素那屈肝素u口服抗凝药：口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，利伐沙班、阿哌沙班，华法林、华法林、达比加群和依度沙班达比加群和依度沙班u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药
