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1、原发性肺癌主题讲座原发性肺癌主题讲座 流行病学流行病学 症状和诊断症状和诊断 治疗治疗1234病理病理内容2原发性肺癌主题讲座流行病学p肺癌是我国近十年发病率增加最快的恶性肿瘤，每年增加26.9%p至2025年100万，第一肺癌大国p首位恶性肿瘤死亡原因Zou Xn et,al.epidemiology characteristics of cancer in eldly chinese.ISRN Oncol.20123原发性肺癌主题讲座病因p吸烟（85%-90%）p氡（6%）、石棉（3-4%)p其他：反复肺部感染、结核继发肺部瘢痕、家族史、其他致癌物质等p肺癌的高危人群：肺癌的高危人群：有吸
2、烟史并且吸烟指有吸烟史并且吸烟指数大于数大于400年支、高危年支、高危职业接触史接触史(如：石如：石棉棉)、以及明、以及明显肺癌家族史等，年肺癌家族史等，年龄在在45岁以上者以上者p肺癌高危人群，建议每年一次的低剂量螺旋CT筛查4原发性肺癌主题讲座 症状和诊断症状和诊断 治疗治疗2134内容病理学病理学流行病学流行病学5原发性肺癌主题讲座大体分型p中央型：主支气管与段支气管之间p周围型：主支气管与段支气管以下小、细支气管p弥漫型：细支气管、肺泡6原发性肺癌主题讲座组织学分型p非小细胞肺癌（NSCLC,75%-80%）腺癌：35%-40%鳞癌：30%-35%大细胞癌：10%腺鳞癌：任何一种成分超
3、过5%p小细胞肺癌（SCLC20%-25%）2004年年WHO肺癌组织学类型肺癌组织学类型7原发性肺癌主题讲座 症状和诊断症状和诊断 治疗治疗3124内容病理学病理学流行病学流行病学8原发性肺癌主题讲座症状与体征（一）p原原发肿瘤相关瘤相关：早期 可无症状 侵犯支气管 咳嗽、咯血、喘鸣 并发肺炎、胸腔积液 气紧、胸闷 侵犯纵膈、胸膜、胸壁 胸痛 非特异性全身症状 发热、乏力、消瘦等p胸内蔓延：胸内蔓延：喉返神经 声嘶 膈神经 膈神经麻痹 胸膜腔、心包 胸腔、心包积液 侵犯食管 吞咽困难 9原发性肺癌主题讲座症状与体征（二）上腔静脉综合征:面、颈水肿，颈、胸壁静脉怒张等Horner综合征：C7-
4、T1旁交感受侵，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等Pancoast综合征：在Horner基础上，破坏第1、2肋神经及臂丛神经，疼痛p远处转移移脑、骨、肝、肾上腺等10原发性肺癌主题讲座症状与体征（三）p副副肿瘤瘤综合征肺外表合征肺外表现 内分泌系统：高钙血症、男性乳腺发育 骨骼神经肌肉：肺性骨关节病、杵状指 凝血功能：高凝状态、DIC 皮肤：皮肌炎、黑棘皮病 血液：贫血、白细胞增多 肾脏：肾病综合征11原发性肺癌主题讲座诊断依据p高危因素高危因素p症状和体征：症状和体征：超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。p影
5、像影像检查：分期、：分期、术后随后随访等，治等，治疗依依据据胸部胸部X线检查位片位片CT检查：胸腹部CT病变所在的部位和累及范围，大致区分良、恶性；低剂量螺旋胸部CT；CT引导下穿刺活检 12原发性肺癌主题讲座B型超声型超声检查：腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结，双锁骨上窝淋巴结的检查；邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，超声引导下穿刺活检；胸水抽取定位。MRI检查：判断脊柱、肋骨以及颅内有无转移。骨骨扫描描检查：用于肺癌有无骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，有条件的应对可疑部位进行MRI检查验证。PET-CT检查：不推荐常规使用，敏感性、特异性方面较CT为高13原发性肺癌主题讲座诊
6、断依据p组织病理学病理学诊断断获得：确得：确诊金金标准，治准，治疗的依据的依据纤维支气管支气管镜检查：最常用，刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学。联用。中央型肺癌 经纤维支气管支气管镜引引导透壁穿刺透壁穿刺纵隔淋巴隔淋巴结活活检术（TBNA）：疗前TNM的精确N2分期。经纤维超声支气管超声支气管镜引引导透壁淋巴透壁淋巴结穿刺活穿刺活检术（EBUS-TBNA）N1和N2的精确病理诊断14原发性肺癌主题讲座 纵隔隔镜检查：目前临床评价纵隔淋巴结状态的金标准胸腔胸腔镜检查：经纤维支气管镜等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变胸腔镜手术，明确诊断，检查肿瘤部位、大小以及与
7、周围结构的关系，并区分是粘连还是浸润，创伤小。中晚期，可行淋巴结、胸膜、心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查。15原发性肺癌主题讲座痰痰细胞学胞学检查：简单、方便、无创伤，连续三天留取清晨深咳后痰液。中央型肺癌阳性率稍高经胸壁肺内胸壁肺内肿物穿刺物穿刺针吸活吸活检术（TTNA）：CT或B超引导。周围型肺癌、肺上沟肿瘤等16原发性肺癌主题讲座胸腔穿刺术：当胸水的原因不清楚时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学的诊断，并可以明确肺癌的分期。胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以获得阳性结果。浅表淋巴结活检术：获得病理学的诊断，判断分期，17原发性肺癌主题讲座诊断依据p血液免
8、疫生化血液免疫生化检查血液生化血液生化检查：无特异性。血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能 肿瘤瘤标志物志物检查：无特异性，不用于临床诊断，肺癌评估的参考：CEA：估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。NSE：小细胞肺癌的标志物，监测治疗反应。CYFRA21-1：肺鳞癌诊断的参考意义。SCC：肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断的有一定的参考价值。18原发性肺癌主题讲座诊断流程症状症状 体征体征胸部胸部CT中央型中央型/周周围型占位确型占位确定活定活检方式方式确确诊影像分期影像分期p未确诊：重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，与病理科医生联合会诊确认病理诊断p疑诊感染：7-10天抗感染后
9、复查19原发性肺癌主题讲座鉴别诊断肺部少见和罕见的良恶性肿瘤，如肺纤维瘤，肺脂肪瘤等，术前难以鉴别。20原发性肺癌主题讲座 流行病学 症状和诊断症状和诊断 治疗治疗4231病理病理内容21原发性肺癌主题讲座治疗原则综合治合治疗的原的原则：根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用最大幅度地根治或控制肿瘤，延长生存期，同时最大限度地改善患者的生活质量。22原发性肺癌主题讲座肺癌分期p非小细胞肺癌的TNM分期：国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASL
10、C 2009）p小细胞肺癌分期：对于接受非手术的病人采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的病人采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期。23原发性肺癌主题讲座2009年国年国际肺癌分期（肺癌分期（T分期）分期）Tx：原发肿瘤大小无法测量，或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检未发现原发肿瘤T0：没有原发肿瘤的证据TIS：原位癌24原发性肺癌主题讲座2009年国年国际肺癌分期（肺癌分期（T1期）期）肿瘤最大径3cm，局限于肺或脏层胸膜内支气管镜检查可见未侵犯到肺叶支气管，即未累及主支气管 根据肿瘤大小，T1分为:T1a（2cm）T1b（2cm,3
11、cm）原因：在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b的5年生存率相差4%（51%和47%），HR为1.27（T1b vs T1a）25原发性肺癌主题讲座2009年国年国际肺癌分期（肺癌分期（T2期）期）肿瘤最大径3cm，7cm：肿瘤已侵犯到主支气管，距隆突2cm侵犯脏层胸膜合并扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未侵犯到单侧整个肺 根据肿瘤大小，T2分为:T2a（3cm,5cm）T2b（5cm,7cm）原因：T2a和T2b的5年生存率相差 15%(45%和31%)根据肿瘤大小，原T2 之肿瘤7cm者归为T3.原因：肿瘤7cm的患者和T3期的患者有相似的中位生存期26原发性肺癌主题讲座2009年国
12、年国际肺癌分期（肺癌分期（T3期）期）肿瘤7cm或直接侵及：胸壁（包括肺上沟瘤）、横膈、膈神经、纵膈胸膜、心包肿瘤位于左右主支气管，距隆突2cm，但未侵及隆突伴有全肺不张或阻塞性肺炎在同侧肺和原发肿瘤所在的肺叶内，有独立的肿瘤结节原T4中之原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3,原因：该类型肺癌5年生存率（25%）明显优于T4期（7%）甚至优于第六版分期T3患者（15%，HR=0.007，P0.001）27原发性肺癌主题讲座2009年国年国际肺癌分期（肺癌分期（T4期）期）任何大小肿瘤已直接侵及下述结构之一：纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突原发肿瘤所在的同侧肺内，有独立的肿
13、瘤结节28原发性肺癌主题讲座2009年国年国际肺癌分期（肺癌分期（T4期）期）原M1中之原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4 原因：该类型肺癌的预后（10%）与T4 肺癌预后相似（7%），(10%vs 7%，HR=0.86，P=0.0002）原T4中之胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）归为M1 原因：该类型肺癌的预后（5年生存率只有2%），明显差于 T4（2%vs 7%，HR=0.72，P2，酌情仅采用最佳支持治疗（BSC）。在全身治疗基础上选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。51原发性肺癌主题讲座NSCLC治治疗总结52原发性肺癌主题讲座小细胞肺癌分期治疗模式pI期SCLC：手术+辅助化疗（EP/EC 4-6周期）pII-III期SCLC：放化疗联合p疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。p IV期SCLC：化疗为主的综合治疗。p规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。53原发性肺癌主题讲座SCLC治疗总结54原发性肺癌主题讲座55原发性肺癌主题讲座
