心脏检查专题讲座培训课件

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1、心脏检查专题讲座心脏检查专题讲座学习目的和意义n目的 1.掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法，并了解其正常体征与生理变异。2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分辨第一、第二心音。n意义 获取有价值的临床资料，提高诊断的准确率2心脏检查专题讲座心脏检查应具备的基本条件n安静环境n适当光线n被检者通常取卧位，检查者站在其右侧 n选择一副适合的听诊器（钟型或膜型)3心脏检查专题讲座视 诊n胸廓畸形n心尖搏动n心前区搏动4心脏检查专题讲座胸廓畸形n1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起。机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）常见疾病：Fallot四联征、二尖瓣

2、狭窄、肺动脉瓣狭窄。n2、胸骨右缘第二肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张5心脏检查专题讲座胸廓畸形n3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。n 4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏位置;可能伴有心脏疾病.脊柱畸形肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征6心脏检查专题讲座心尖搏动心尖搏动心脏收缩时心尖撞击胸壁产生心脏收缩时心尖撞击胸壁产生正常正常：左第左第5 5肋间锁中线内肋间锁中线内0.5-1.0cm(0.5-1.0cm(坐位）坐位）距正中线距正中线7.0-9.0cm,7.0-9.0cm,搏动范围搏动范围2.0-2.5cm2.0-2.5cm7心脏检查专题讲座左室增大右右室

3、室增增大大8心脏检查专题讲座心尖搏动n2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响n心尖搏动移位生理因素:左侧卧位心尖搏动向左 移位23cm 右侧卧位心尖搏动向右 移位12.5cm肥胖体型,小儿,妊娠 横膈位置高（横位心），心尖搏动可在第四肋间左锁骨中线外 体型瘦长横膈下移（垂位心），心尖搏动可达第六肋间9心脏检查专题讲座心尖搏动n心尖搏动移位病理因素：n心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）右心室增大心尖搏动向左移位 左心室增大心尖搏动向左下移位 左右心室增大心尖搏动向左下移位10心脏检查专题讲座心尖搏动n纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成 肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液

4、心尖搏动向健侧移位n横膈移位：横膈抬高：大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变横膈抬高心脏横位心尖搏动向外移 横膈下移：体型瘦长、严重肺气肿，横膈下移心脏垂位心尖搏动向内下移位11心脏检查专题讲座 心尖搏动n2、心尖搏动的强度和范围改变n心尖搏动增强：心肌收缩力增加 见于严重贫血、甲亢，左室肥厚心功能代偿期。n心尖搏动减弱：左心室收缩力下降 见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 12心脏检查专题讲座心尖搏动n负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎13心脏检查专题讲座心前区搏动n胸骨左缘第3-4肋间搏动 右心室肥大:右心室压力负

5、荷持续增加s所致n剑突下搏 右心室收缩期搏动（肺气肿或右室肥大）腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）以及消瘦者14心脏检查专题讲座 右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别 右心室搏动主动脉搏动 深吸气时 增强 减弱 剑突下深触诊搏动冲击手指末端搏动冲击手指掌面15心脏检查专题讲座心前区搏动n心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张 胸骨右缘第二肋间：主动脉瘤、主动脉扩16心脏检查专题讲座先天性右位心先天性右位心正常心影正常心影17心脏检查专题讲座触诊n心尖搏动及心前区搏动n 震颤n心包摩擦感18心脏检查专题讲座方法：方法：手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢

6、同时触诊心尖搏动并拢同时触诊心尖搏动 触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧19心脏检查专题讲座两步法（手指、手掌）触诊两步法（手指、手掌）触诊20心脏检查专题讲座心尖搏动及心前区搏动n确定心尖搏动位置（较视诊准确）n抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征21心脏检查专题讲座震颤n 震颤（thrill）：触诊时手掌感觉细小振动 心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）明确震颤特征：部位、时相、意义（

7、见表）22心脏检查专题讲座 心前区震颤的临床意义23心脏检查专题讲座心包摩擦感n 心包摩擦感 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失24心脏检查专题讲座叩诊叩诊25心脏检查专题讲座叩诊方法叩诊方法 1、间接叩诊法、间接叩诊法,力度适中力度适中 2、坐位板指与心外缘平行、坐位板指与心外缘平行 卧位板指与肋间平行卧位板指与肋间平行 26心脏检查专题讲座n叩诊顺序：先 左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内，左 轻 右 重。n心

8、脏是不含气的器官，叩诊呈 绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相相对对浊浊音音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩 相对浊音相对浊音界。27心脏检查专题讲座叩诊顺序叩诊顺序先叩左界，后叩右界左界：由下而上，由外向内。自心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界：先沿右锁骨中线，自上而下，叩 至肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，然后逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。28心脏检查专题讲座心界的组成心界的组成29心脏检查专题讲座30心脏检查专题讲座n叩诊方法：n左界-从心尖搏动的肋间外 2-3 cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间n右界-从肝浊音界上一肋开始（第

9、四肋）以后依次上移一肋间 至第二肋间31心脏检查专题讲座 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 右界（cm）肋间 左界(cm)23 2323 3.54.534 56 79 左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm32心脏检查专题讲座心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成33心脏检查专题讲座心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义n心浊音界改变可由心脏本身病变及心外因素的影响而改变:n一.心脏本身病变n1.左心室增大:心左界向左下扩大,心腰加深近似直角,心浊音界呈 靴靴型型心心（主主动动脉脉型型心心）.常见于主动脉瓣病变 或 高血压心脏病.34心脏检查专题讲座35心脏检查专题讲座n2.右心室

10、增大:n轻度增大-绝对浊音界增大,相对浊音界不大n显著增大-相对浊音界向左右扩大,由于有心脏顺钟向转位,向向左左增增大大显显著著,常见于肺心病 或 单纯二尖瓣狭窄等36心脏检查专题讲座n3.左右心室增大:n心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称普大型心普大型心.n常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。37心脏检查专题讲座n4.左房增大或合并肺动脉段扩大:n左房显著增大时,胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界增大,心腰心腰 更为丰满或膨出,心界形如 梨形,常见于 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣二尖瓣型心型心.38心

11、脏检查专题讲座39心脏检查专题讲座n5.心包积液:n心界向两侧增大 且且 随体位随体位 改变改变 -坐位时心浊音界呈 烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征。n6.升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第 1、2 肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动.40心脏检查专题讲座n二.心脏外的因素:n1.大量胸腔积液、积气 心界在患侧叩不出来,心界移向 健 侧.n2.肺实变、肺肿瘤、肺不张 心界移向患 侧n3.肺气肿时 心界缩小缩小或叩不出来叩不出来n4.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 使横膈升高,心脏横位横位,心界向左增向左增大大.41心脏检查专题讲座听诊听诊n目的与要求目的与要求n1.掌握第掌握第

12、1、2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。了了 解其增强、减弱的意义解其增强、减弱的意义n2.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。音。n3.熟悉常见心律失常的听诊特点熟悉常见心律失常的听诊特点42心脏检查专题讲座心脏听诊的目的心脏听诊的目的n 听取心脏 正常正常 及 病理病理 的音响,在心脏病的诊断中占重要的地位.心脏听诊时病人取坐位,仰卧位,有时应变换体位:左侧卧位,前倾位.心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.43心脏检查专题讲座心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产

13、生的声音传至体表最易听清的部位称 心脏瓣膜听诊区。心脏瓣膜听诊 部位部位 是根据各瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定与其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全一致,随心脏的 扩大扩大,转位转位 及 血流方向血流方向 的变化而改变.心脏瓣膜听诊部位不是一个点点,应注意是一个区域.与心脏的大小移位有关.n.44心脏检查专题讲座心脏听诊区域心脏听诊区域（1）二尖瓣听诊区：正常在心尖部）二尖瓣听诊区：正常在心尖部（2）肺动脉瓣听诊区：）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第2肋间。肋间。（3）主动脉瓣听诊区：）主动脉瓣听诊区：一听诊区一听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 二听诊区二听

14、诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间肋间（4）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第）三尖瓣听诊区：即胸骨左缘第4、5肋间。肋间。.45心脏检查专题讲座心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区n1.二尖瓣区位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊n2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间n3.主动脉瓣区 第一听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第 3 肋间n 三尖瓣区 在胸骨左缘第 4 5 肋间46心脏检查专题讲座心脏听诊的顺序心脏听诊的顺序n心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第 2 听诊区 三尖瓣区 47心脏检查专题讲座心

15、脏听诊的内容心脏听诊的内容n心率n心律n 心音、额外心音n 杂音n心包摩擦音48心脏检查专题讲座心脏听诊的内容心脏听诊的内容n 一一.心心 率率(Heart Rate,HR)指每分钟心跳的次数.一般以 心尖 S1 计数 计数时间计数时间 1 分钟 或 1 分钟 以上.正常成人心率 60 -100 次/分,多数 60 80 次/分.HR 100 次/分-心动过速 HR 6 次/分)偶发(6 次/分)早搏规律出现,可形成联律:每次窦性搏动后出现一次早搏-二联律两次窦性搏动后出现一次早搏-三联律.51心脏检查专题讲座心脏听诊的内容心脏听诊的内容n心房纤颤心房纤颤:心房内异位节律点发出异位冲动产生多个

16、折返所致.n 听诊特点:心律绝对不等;心音强弱不均;脉搏短拙.n常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进;少数原因不明者称 特发性特发性.52心脏检查专题讲座 第一心音（第一心音（S S1 1）第二心音（第二心音（S S2 2）第三心音（第三心音（S S3 3）第四心音（第四心音（S S4 4）特点：特点：1 1）大部分正常人只能听到）大部分正常人只能听到S S1 1 S S2 2 2 2）部分青少年可听到）部分青少年可听到S S3 3 3 3）S S4 4多属病理性多属病理性53心脏检查专题讲座心脏听诊的内容心脏听诊的内容n三三.心心 音音 心脏收缩、舒张时一般可听到两个不同性质的声音:S1,S2.n心音图发现有四个,按出现顺序称:S1、S2、S3、S4.n儿童或青少年有时可听到 S3,一般听不到 S4,如听到则属 病理性病理性.54心脏检查专题讲座心脏听诊的内容心脏听诊的内容nS 1 S1 出现在心室的 等容等容 收缩期，即心室收缩的开始。n由四种成分组成：1.房室瓣关闭 2.心室肌收缩 3.主动脉瓣和肺动脉瓣开放 4.血流冲击血管壁nS1 产生于心室收缩早期,标志心室的收缩期开始