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1、诉讼以证据为本l证据是揭示事实真相的惟一源泉l证据应符合客观性、关联性和合法性的要求l法院“当以证据能够证明案件事实为依据依法作出裁决”l案件事实即法律事实医疗过程中形成的证据l书证：病历、诊断证明、就诊登记、挂号凭证、收据、处方等l物证：一切医疗用品：注射器、输液器、输血袋、药品、药品包装物、留置物、图像图片信息等l证人证言：当事人陈述病历是？l是患者疾病病情的客观反映l是患方支付医疗费用的重要依据l是医务人员执行医疗行为的依据和记录l是据以证明医疗行为正确合法的根据l是法律赋予了原始证据的作用l是病历的作用l病历在医疗纠纷中的作用：在医患之间就患者的诊断和治疗问题发生争议时，病历资料对于认
2、定医疗机构是否存在医疗过失起着其他证据难以替代的证明作用，尤其是在目前实行举证责任倒置证据规则时。注意：不要过分依赖证人证言，不能代替医生的病程记录、护士的护理记录。病历的分类l病历的分类可以有多种分类方法。条例提出了一种新的分类方法，即按照病历内容是否有医生分析与判断内容，分为主观性病历资料、客观性病历资料。注意：此种分类是相对的。医患双方对病历的权利和义务l医方 （占有、使用）l保管权l著作权l患方 （复印、复制）l隐私权l知情权病历档案的重要特性l清晰性和时效性l真实性和准确性l完整性和连续性 病历资料的诉讼属性l书证 书证证据效力的体现：l本身是真实的l表达的内容对待证事实能起到证明作
3、用书证的可采信规则l原件或原物原则 优先提供原件或原物l最佳证据规则 法院就数个证据对同一事实的证明力，可依照下列原则认定：l国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；l物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证，其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言；病历的证据作用与法律零距离l要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件l书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例l从书写的基础教育开始，强调证据作用l从法律角度去认识病历l在书写过程中注入法律意识和自我防范意
4、识 病历书写的原则与态度l遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则l坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的态度l书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l注意：修改、涂改病历的区别。病历的内容要求l按照规定的内容书写l真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性和科学性l注意各种记录时限病历的文字要求l文字工整l字迹清晰l表述准确l语句通顺l标点正确病历书写基本规范l实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。l进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历
5、。病历书写基本规范l病历修改的规范要求自己修改带教人员修改实习、进修人员书写的病历上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。发生医疗事故争议的，严禁修改。病历书写基本规范l病历补记问题：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。l注意：病历书写基本规范没有规定其他情况下的病历补记。手术和手术护理记录 手术记录：应由手术者亲自书写，在24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。对于附图应仔细进行核对，以免出现问题。手术护理记录：当器械护士和巡回护士在手术
6、结束前对手术器械和敷料进行清点时，发现器械、敷料种类或数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得缝合。如手术医师拒绝，护士应注明，并由手术医师签名。急诊和抢救记录l书写急诊病历，应当具体到小时、分钟时间问题是构成医疗安全中的重要因素。在病历书写过程中，应准确无误，时间的变化应反映出疾病的发展变化及转归过程。l抢救危重患者时，应当书写抢救记录对收入急诊室观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。入院记录l入院记录书写注意事项：特别注意记录既往史、药物过敏史等；对于外院检查，应详细记录检查医院、时间、结果和予以互认或者复查事项等。l体格检查：应当按照系统循序进行书写，应特别注意与主诉有关的体征的详细
7、描述。病程记录l病程记录：是指入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录l医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录l记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况l记录特殊检查、治疗之前的告知说明l如实记录患方的配合情况诊疗计划l是指对患者有计划的进行诊断、治疗，反映了医师对疾病诊治的预见性和计划性。l形式：一次性 与首次病程记录结合书写 阶段性 与阶段小结结合书写l内容：进一步检查的项目 用药方案、疗程安排及手术方案 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问
8、题的防范措施。l要求：有针对性及具体性。病程记录时限要求l对病危患者-应当根据病情变化随时书写病程记录，每天不少于一次，记录时间应当具体到分钟。l对病重患者-至少每天记录一次病程记录。l对病情稳定的患者-至少3天记录一次病程记录。l会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天-应有病程记录l对病情稳定的慢性病患者-至少5天记录一次病程记录。内 容 时 限 书写者 审签者 时 限住院病历 24小时 实习、试用者 上级医师 72小时内入院录 24小时 经治执业医师24小时内入录 当班及时 值班执业医师首次病程录 8小时 值班、经治医师 经治医师 上级医师
9、查房 48小时 经治医师 上级医师 72小时内交班记录 交班前 原经治医师接班记录 24小时 现经治医师转出记录 转出前 原经治医师转入记录 24小时 现经治医师内内 容容 时时 限限 书写者书写者 审签者审签者 时时 限限会诊 普24小时、急及时 会诊医师 主治或副高医师术前讨论 术前 经治医师 主持人 术前手术记录 术后及时 手术者或一助 手术者 72小时内术后首次病程 术后及时 手术者或一助 手术者 72小时内死亡记录 及时 经治或值班医师 上级（副高）医师死亡讨论 一周内 经治医师 科主任、副高医师疑难、危重讨论 及时 经治医师 科主任、副高医师医嘱规范l经治医师在医疗活动中为诊治患者
10、而下达的医学指令。l准确、清楚，每项只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，注意复核。l口头及死亡医嘱问题：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。患者经抢救无效死亡，应开出“尸体料理”。器械检查报告l器械检查报告单：是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。存在的问题：字迹不清，张冠李戴，不全，病历中找不到。护理记录l一般患者护理记录：客观性、可信性 病情不稳定及易发生护理并发症的患者应根据病情
11、变化及时记录；病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少2次；二、三级护理患者每周至少1次，病情变化及时记录。l危重患者护理记录：时间性、准确性、体征性 每班至少记录1次。l注意：护理记录不能代替医生的病程记录禁止性规定l严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历l“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。l对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担全责。l对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应
12、承担相应的民事责任。当前存在的主要问题l不及时 不按时限完成相应记录l不完整 不按规定收入并记录检查资料l不真实 签名笔迹不一致 涂改 记录失真l不连贯 前后或医护之间矛盾缺少呼应l不规范 特殊检查治疗无告知 字迹不清l不准确 关键字错误卫生部督导组检查发现的问题l基本制度执行不够落实：l三级查房不够及时，不够深入，记录不完整；l术前讨论过简，缺少术前评估和部位确认；l疑难、死亡病例讨论流于形式；l会诊不及时，记录不规范；l值班制度执行情况不满意；l医患沟通制度不完善。卫生部督导组检查发现的问题l病历书写规范执行不到位：l大部分病历书写字迹潦草，难以辨认；l首页填写有误；l病程记录不及时，不详
13、实，不规范；l医嘱下达时间和执行时间与实际情况有矛盾；l病历拷贝现象比较严重；l电子病历问题；l护理执行医嘱不够严谨，规范；l护理观察处理不及时，记录不全面。实际与要求之间的差距l在医院里相对年资、水平、技能比较低的医务人员在第一线书写大量的病历；l无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量l而一旦发生问题后，却要用行业中的最高标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。“问题病历”是作茧自缚l必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距l等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题l其结果：l被认为是事实，作出不利于医方的判决；l不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。重视门急诊病历l门急诊病
14、历的作用越来越重要l反映了首诊时的客观情况l注意核实患者身份、注明伴诊及供史人l非本院病历要盖章注明就诊医院和科室l问诊和相关检查应细致、全面l医疗处置要积极、及时、合理、稳妥、科学l记录应及时、准确，尽可能的详尽l门诊疾病诊断不宜过早，不如写印象或症状诊断或挂？门急诊易引发的法律纠纷l当注意而未注意l当为而不为l不当为而为之l未完成交接班l医疗惯例或内部规章与伦理、法律相抵触l“到院死亡”患者处置避免麻烦的注意事项l熟知本身的法律义务和权利l所有记录应有日期时间，以厘清责任；记录完整清晰，不得重写、撕毁，任何遗漏事项均应追加记录；保留物证。l多由患方的角度思考l不要把别人的问题变成你自己的问
15、题l注意高危时段l如实记录适当的建议l按时报告l应有预警和应急预案诊断要慎重l给患者下诊断要实事求是，并且回旋余地要大，诊断结论必须在病史或体检及器械检查结果中有科学依据；l诊断如果与病史、体征和检查记录无关而是“猜测”，不仅会造成麻烦，也会误导下一位医师治疗患者时得出不成熟的结论；l诊断依据不足时不必勉强，要实事求是，尊重科学。同意书的法律性质l患者授权行为的体现l书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权l不具有免除医疗机构过失责任的法律效力l关于公证问题l变更手术内容及术式时注意事项：可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术
16、变更情况也表示同意”。重在告知 避免缺陷l告知主体合格l告知时间要够l告知艺术体现l告知记录到位l只写“后果自负”等于没有告知 医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”处方评价格标准l江苏省医疗机构处方评价标准（试行）：l一、印制格式l二、处方书写l三、合理用药l四、其他处方两行全量书写样式l头孢拉定 0.25 X 48片 用法 0.5 4/日l川贝枇杷糖浆 100ml X 2瓶 用法 10ml 3/日l六味地黄丸 1 X 200粒 用法 8粒 3/日l板蓝根冲剂 10g X 20袋 用法 10g 3/日l青霉素 80万u X 10瓶 用法 皮试阴性后 80万u 肌注 2/日病历管理要求l加强资料的收集、整理和管理。l禁止性规定。l保护患者隐私。l复印、复制或封存的规定。l病历的保存类别和期限。门诊、观察室病历保存期不少于15年，住院病历不少于30年。应特别加强病历的保管管理，否则将在诉讼中处于不
