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1、创伤性休克复苏进展创伤性休克复苏进展创伤性休克复苏进展创伤性休克复苏进展青海省人民医院青海省人民医院青海省急救中心青海省急救中心超过40%的创伤伤员死于失血性休克,这些失血引起的死亡大多发生于伤后最初的6小时。休克是一个古老而具有挑战性的命题40%休克的治疗有了很大的进展。休克的治疗有了很大的进展。确定性的止血措施并不是总能马上进行确定性的止血措施并不是总能马上进行术前术前,采取有效的复苏措施恢复终末器官采取有效的复苏措施恢复终末器官灌注和组织氧供显得极其重要。灌注和组织氧供显得极其重要。争争 论论从等渗晶体液到高渗液体、胶体液、人工携氧液从等渗晶体液到高渗液体、胶体液、人工携氧液从即刻复苏到
2、延迟复苏从即刻复苏到延迟复苏,从常压复苏到低压复苏从常压复苏到低压复苏从常温复苏到低温复苏从常温复苏到低温复苏从以纠正血压为复苏终点到恢复组织细胞的氧供为复苏目标从以纠正血压为复苏终点到恢复组织细胞的氧供为复苏目标 人们一直在寻找最安全、最有效、人们一直在寻找最安全、最有效、最具实用性的复苏方法。最具实用性的复苏方法。人人们对休克的休克的认识不断深化不断深化症状描述、休克症状描述、休克-低血压低血压组织灌注衰竭组织灌注衰竭微循环紊乱微循环紊乱组织细胞低氧致细胞功能障碍、组织细胞低氧致细胞功能障碍、细胞代谢异常和细胞死亡细胞代谢异常和细胞死亡概念概念 机体遭受到严重创伤的刺激和机体遭受到严重创伤
3、的刺激和组织损害组织损害,通过通过“血管血管-神经神经”反射反射引起有效循环血容量不足引起有效循环血容量不足,导致以微导致以微循环障碍为特征的急性循环功能不循环障碍为特征的急性循环功能不全全,以及由此导致组织器官血流灌注以及由此导致组织器官血流灌注不足、低氧和内脏损害的综合征。不足、低氧和内脏损害的综合征。2.2.收缩压下降收缩压下降(40mmHg)或脉压差减少或脉压差减少(20mmHg)3.3.尿量减少尿量减少100次次/min4.4.中心静脉压中心静脉压(CVP)5cmH2O或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg1.1.精神状态改变、口干口渴、皮肤湿冷精神状态改变、口干口渴、皮肤湿
4、冷诊断诊断病史、病史、致伤机制、致伤机制、体格检查、体格检查、腹腔穿刺腹腔穿刺失血源失血源的判定的判定床边超声、床边超声、CT,CT在循在循环功能不稳环功能不稳定的患者实定的患者实施有一定困施有一定困难难点击添加标题分级分级失血量失血量(ml)(ml)占血容量占血容量比例比例心率心率(次次/分分)呼吸呼吸(次次/分分)其其 他他级级7501002030血压下降血压下降,皮肤苍白、发凉皮肤苍白、发凉,轻至轻至中度焦虑中度焦虑,尿量减少尿量减少(2130ml/h)级级1500200030 40%1203140血压明显下降血压明显下降,神志改变如萎靡神志改变如萎靡或躁动不安或躁动不安,尿量明显减少尿
5、量明显减少(520ml/h)级级200040%14040血压明显下降血压明显下降,皮肤发绀、湿冷皮肤发绀、湿冷,意识障碍意识障碍,无尿无尿 大量失血定义为大量失血定义为24小时内失血超过患小时内失血超过患者的估计血容量或者的估计血容量或3小时内失血量超过估小时内失血量超过估计血容量的计血容量的1/2。点击添加标题创伤休克的液体复苏创伤休克的液体复苏点击添加标题液体复苏 始于20世纪40年代 内容内容:一旦发生失血性休克一旦发生失血性休克,应立即给予大应立即给予大量等渗晶体液量等渗晶体液(失血量的失血量的3倍倍)输注。输注。上世纪7080年代,认识到大量生理水输注会引起高氯性酸中毒,增加死亡率,
6、人们用乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液体。在接下来的数十年中,“一旦出现失血性休克,立即输注2L乳酸林格氏液”一直是创伤休克的标准治疗。危害危害 越来越多的证据证实了输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增加,对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响,最终增加了多脏器功能障碍综合征的发生,提高了死亡率。胶体液胶体液晶体液晶体液战伤失血和休克推荐的复苏原则战伤失血和休克推荐的复苏原则建建立立静静脉脉通通道道意识清楚意识清楚,桡动脉搏动强桡动脉搏动强不予输液,密切观察桡动脉搏动微弱桡动脉搏动微弱或缺失或缺失(收缩压收缩压80mmHg)给予小剂量补液,首次补液为7.5%NaCl和6%右旋糖酐
7、-70(HTS-D)250ml(缓慢输注,至少1015分钟以上)若伤员无反应再给250ml总量不超过500ml其后根据情况可给一定的等渗溶液复苏复苏的终的终点是点是桡动桡动脉搏脉搏动可动可触及触及(收收缩压缩压约约80mmHg)和和恢复恢复意识意识液体复苏的方法液体复苏的方法限制性液体复苏限制性液体复苏 是指在出血控制前是指在出血控制前,通过限制液体输注速度和输液量通过限制液体输注速度和输液量,使血压维持在相对较低的水平即允许性低血压使血压维持在相对较低的水平即允许性低血压,直至彻底止直至彻底止血。血。目的：目的：是寻求一个复苏平衡点是寻求一个复苏平衡点,既可通过液体复苏适当恢复组织既可通过液
8、体复苏适当恢复组织 器官的血液灌注器官的血液灌注,又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机又不至于过多扰乱机体内环境和代偿机 制。制。虽然低压复苏较为安全虽然低压复苏较为安全,一些人仍提议在确一些人仍提议在确定性止血之前完全不给予复苏液体。动物试验中定性止血之前完全不给予复苏液体。动物试验中,延迟复苏降低了失血量延迟复苏降低了失血量,提高了组织氧和提高了组织氧和,与早期与早期液体复苏相比液体复苏相比,并未导致差的结局。并未导致差的结局。因为确定性的治疗不会被不必要的静脉通路因为确定性的治疗不会被不必要的静脉通路和液体输注的措施延误。和液体输注的措施延误。延迟复苏延迟复苏 有学者认为失血休克是否早期复
9、有学者认为失血休克是否早期复苏取决于苏取决于伤情状态伤情状态和和转运条件转运条件“treat and run”(边治边走边治边走)的复苏策略的复苏策略在轻度休克和转运时间非常短的情况下延迟复苏是安全的在轻度休克和转运时间非常短的情况下延迟复苏是安全的在大量出血、严重休克或转运时间较长的情况下在大量出血、严重休克或转运时间较长的情况下,低压低压复苏是更好的选择。复苏是更好的选择。许多大量失血、严重休克的创伤患者伤后立即许多大量失血、严重休克的创伤患者伤后立即出现凝血紊乱出现凝血紊乱,而早期救治过程中往往忽略了对凝血而早期救治过程中往往忽略了对凝血紊乱的纠正。损伤控制复苏主要针对大量失血、严重紊乱
10、的纠正。损伤控制复苏主要针对大量失血、严重休克的病人休克的病人损伤控制复苏损伤控制复苏基本原则：基本原则：迅速识别具有凝血紊乱风险 的病人,早期纠正凝血紊乱。基本步骤:第1步,院前控制液体输注的量和速度,使收缩压维持在80mmHg左右;第2步,院内以血浆为主要复苏液体,应使输注的血浆与浓缩红细胞的比例为1:2或1:1。损伤控制复苏损伤控制复苏低温复苏低温复苏低温指中心体温35。除非体温34,否则凝血机制不会出现明显改变,30才可能引起心律失常及高凝状态。在失血性休克时,轻、中度低温可提高血压、延长生存时间和提高72小时存活率,全身低温可上调热休克蛋白(HSP)的表达,从而降低继发性的器官功能衰
11、竭。同时低体温可降低心脏的代谢需要,维持心血管功能和心肌灌注。理想创伤理想创伤复苏液体复苏液体能快速恢复血浆容量能快速恢复血浆容量,改善改善微循环灌流和氧供微循环灌流和氧供12有携氧功能有携氧功能4易储存、运输易储存、运输,且价且价格便宜格便宜3无明显的不良反应无明显的不良反应,如免疫反应等如免疫反应等复苏液体种类复苏液体种类复苏液体的种类复苏液体的种类乳酸林格氏液乳酸林格氏液高渗高渗-高胶液体高胶液体胶体溶液胶体溶液高渗盐溶液高渗盐溶液血液成分及血液成分及血液代用品血液代用品液体复苏的辅助药物：液体复苏的辅助药物：神经内分泌因子钙通道阻滞剂ATP通路调节因子前列腺素性激素抗氧化剂抗炎因子免疫调节药等心脏指数血乳酸血乳酸碱缺失碱缺失复苏目标复苏目标传统神志改善神志改善心率减慢心率减慢血压升高血压升高心脏指数心脏指数氧输送氧输送氧消耗氧消耗新：新：在24小时内使指标恢复到正常值尿量增加尿量增加胃黏膜内胃黏膜内pH值值
