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1、血栓性血小板减少性紫癜护理常规 【概念】血栓性血小板减少性紫癜是一种较少见的弥散性微血管血栓出血综合征。临床以血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、神经精神症状、肾损伤和发热典型五联征表现为特征。本病发病率低，但大多起病急骤、进展迅速、病情凶险、预后较差。【护理措施】（一） 休息与体位1.血红蛋白60g/L,血小板20109/L时，或者有活动性出血时,绝对卧床休息。2.根据血象和出血情况逐渐增加活动量。（二）病情观察1.观察出血部位、范围和出血量：（1）皮肤出血时可见散在的出血点、瘀点、瘀斑。保持床单平整，衣着轻软、宽松；避免肢体的碰撞或外伤。清洁皮肤时避免水温过高或过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以
2、免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精或温水擦浴降温。各种护理操作轻柔，尽可能减少注射次数，注射或穿刺部位应交替使用。（2）鼻出血：少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，若仍出血，需更换油纱条再予以重复填塞。由于后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理。（3）口腔、牙龈出血：牙龈渗血时，可用凝血酶或0.1%肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时用清水或生理盐水清除口腔内陈旧性血块。（4）内脏出血：消化道出血的护理详见“上消化道出血”。月经量过多者，可遵医嘱给予
3、三合激素治疗。（5）眼底出血：若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉眼睛，以免加重出血。2.观察黄疸、贫血及尿色的变化：患者出现微血管病性溶血，95%患者出现不同程度的贫血，部分伴有黄疸或脾大。（1）急性发作期绝对卧床休息。（2）给予水化碱化利尿。准确记录24小时出入量。（3）应用糖皮质激素，免疫抑制剂治疗，血浆置换术。3.观察患者的意识状态：头痛、言语不清、性格改变或行为异常及定向障碍。（1）及时通知医生。（2）给予患者安全保护措施，专人看护，防止受伤。躁动不配合治疗者，在家属知情同意下可使用约束带。若病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐
4、，甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，则提示颅内出血。一旦发生，立即与医生联系，积极配合抢救。（1）立即去枕平卧，头偏向一侧。（2）随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅。（3）吸氧。（4）迅速建立2条静脉通路，按医嘱快速给予20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅压，必要时进行成分输血。（5）留置尿管。（三）饮食护理 饮食原则为清淡、细软、无骨刺、少渣、无刺激性食物，避免进食辛辣刺激及油炸食物。1.进食易消化的水果蔬菜，如蔬菜泥、水果汁等，防止便秘。2.如有胃肠道出血，遵医嘱进食流质、半流质食物；出血量大时，给予禁食，注意静脉补充营养。3.餐前餐后漱口，保持口腔清洁。（四）
5、用药的观察与护理 1.糖皮质激素：长期应用糖皮质激素可引起医源性皮质醇增多症，出现身体外形的变化、胃肠道反应或出血、诱发或加重感染、骨质疏松等。应用糖皮质激素必须按照医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药。用药期间监测血糖，血压及离子变化。2.免疫抑制剂：免疫抑制剂，大剂量丙种球蛋白应用时注意保护局部血管，防止静脉炎的发生。（五）并发症的观察与护理1.急性溶血性贫血：观察患者贫血，黄疸及尿色，如有异常，及时通知医生。必要时给予药物治疗，观察用药效果及药物作用。2.急性肾衰竭：一般少尿期，多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。注意监测电解质及肾功能情况。准确记录24小时出入量。
6、（六）生活护理 1.衣服宜棉质柔软、宽松；严格执行无菌操作，预防穿刺部位感染。2.保持室内空气清新流通，床铺平整、干燥、整洁。每餐前后及睡前用生理盐水漱口，保持口腔清洁。3.治疗期间，限制探视，减少感染。血小板恢复正常之前，尽量不要有剧烈运动，一旦发生磕碰、刺伤，立即给予压迫止血，冰袋冷敷，严重时及时就医。【健康指导】1.疾病知识指导 护士帮助病人和家属掌握饮食调理、预防感染、自我护理方法、并发症预防等疾病相关知识。2.向病人和家属介绍药物的名称、给药时间、用药方法，教会其观察药物疗效和不良反应。定期门诊随访。3.心理护理 对性格改变、言语不清、失语等患者，护理人员应以尊重、体谅、和蔼的态度对
7、待患者。与患者沟通时，要耐心、双眼注视患者，通过读唇语获得患者要表达的信息，提出的问题尽量使患者能用简单的动作回答，如点头、摇头、眨眼，用手指等。将呼叫器置于患者易接触的地方，尽量安排熟悉患者的护士提供连续性护理，加强安全防护措施，确保患者安全。对昏迷患者要加强基础护理，防止并发症的发生。附1：血浆置换术：血浆置换是将全血引出体外分离成血浆和细胞成分，将患者的血浆舍弃，然后以同等速度将新鲜血浆、白蛋白溶液、平衡液等血浆代替品分离出的血浆回输进体内的过程，达到减轻病理损害、清除致病物质的目的。【适应证】1. 中毒，包括各种原因引起的中毒，尤其是与蛋白和血脂结合的毒物。2. 肾病，如肾炎综合征、肾
8、炎、过敏性紫癜性肾炎、IGA肾病等，应用激素及免疫抑制剂不能完全控制时。3. 自身免疫性疾病4. 血液系统疾病5. 神经系统疾病6. 急、慢性肝功能衰竭7. 家族性高胆固醇血症8. 甲状腺危象【禁忌证】1. 活动性出血或有出血倾向十分明显者。2. 弥漫性血管内凝血者。3. 休克的血流动力学不稳定者。4. 对肝素、血浆、鱼精蛋白过敏者。5. 全身严重以及局部的感染者。6. 躁动或者其他原因无法配合者。术前护理术前心理护理：由于TTP罕见，多数患者起病急，病情危重，而且血浆置换术作为有创性治疗，可引起出血、感染、低血压等，这些都可以引起患者及家属的焦虑、悲观、无助等复杂心理。护士在血浆置换术前需要
9、了解患者的心理状态，帮助和鼓励清醒患者稳定情绪，树立信心。因多数TTP患者有不同程度的神经精神障碍，故血浆置换术前向家属说明血浆置换术治疗TTP的必要性和并发症以及操作规程，以取得家属的配合是重要的。了解病情，做好术前准备：血浆置换术前测生命体征、体重，查血常规及生化全套，了解患者心肺功能，对心肺功能不全者严格控制输入量和输入速度，初步确定每次血浆置换量。备齐血浆置换术用物、血浆，准备好抢救用品，以备置换过程中发生不良反应和意外情况时使用。术前血管通路：置换时需要建立两条静脉通道，宜选用充盈、粗直、显露的静脉进行穿刺，选择的静脉口径应略大于穿刺针口径，一般采用较易固定的两臂肘前静脉穿刺，如患者
10、外周静脉较难穿刺时，可以进行中心静脉置管，以建立有效的循环通路，血浆置换中应注意观察患者脉搏、血压等生命体征的变化。血浆置换中应保证有效的循环通路如血流不畅，及时查找原因。可能的原因有静脉回路血栓形成、穿刺部位血肿形成、穿刺针穿刺静脉壁等。严格执行无菌操作，连接血管通路和更换血浆时避免污染，并按输血的一般护理常规查对血浆。血浆置换中观察有无枸橼酸中毒反应，即观察患者有无口周麻木，严重者可出现肢体抽搐、寒战、胸部压迫感、恶心、呕吐等。处理：立即补钙，降低流速。为了预防枸橼酸中毒，在分离过程中每使用200ml的枸橼酸溶液，即补充10%葡萄糖酸钙溶液10ml。血浆置换中应注意防过敏反应。为了预防过敏
11、反应的发生，宜在输注血浆前肌肉注射或静脉注射抗过敏药物。如出现过敏反应，应立即停止输注血浆，并肌肉注射异丙嗪或静脉使用地塞米松抗过敏。血浆置换中应注意防止发生血容量失衡，在置换过程中，若去除速度过快，去除血量过多，可出现低血容量症状，如胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗、血压下降等；若回输速度过快，回输量过多，可出现循环血量超负荷症状，如胸闷不适、头昏、头痛、呼吸困难、血压升高，甚至出现心力衰竭、肺水肿。以上症状都可导致死亡，必须及时抢救。血浆置换过程中应特别注意，加强监护。术后护理（1）血浆置换术后嘱患者卧床休息，穿刺点加压止血，以防渗血。对使用静脉留置针或深静脉置管的患者，每日给予肝素钠稀释液封管，观察穿刺部位有无渗血、红肿，深静脉置管穿刺处每日换药。（2）血浆置换后需定期观察生命体征的变化，复查与疾病有关的各项指标，观察患者的相关实验室检查及临床症状有无改善。
