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1、单位单位：XXX医院医院汇报人汇报人：XXX延续性延续性护理服务护理服务Please input your content here,and make the expression simple and clear,so that people can quickly understand the meaning you want to express.医医 疗疗 护护 理理 /医医 疗疗 培培 训训 /医医 疗疗 教教 育育Y YO OU UR R L LO OG GO O-目录-输入节标题的英文翻译输入延续性护理延续性护理的现状的现状01输入节标题的英文翻译输入延续性护理延续性护理的模式的
2、模式03输入节标题的英文翻译输入需注意的问需注意的问题及对策题及对策05输入节标题的英文翻译输入延续性护理延续性护理的基本内容的基本内容02输入节标题的英文翻译输入延续性护理的延续性护理的应用效果应用效果04Y YO OU UR R L LO OG GO O延续性护理的现状延续性护理的现状Please input your content here,and make the expression simple and clear,so that people can quickly understand the meaning you want to express.国内外对延续性护理的需求国
3、内外对延续性护理的需求国内外对延续性护理的需求国内外对延续性护理的需求很多患者出院后仍然有较高的健康照护需求,据调查近年来患者出院后30d 的再入院率高达 20%，由此可见出院患者迫切需要得到延续性护理服务。延续性护理需求一延续性护理需求一此外,随着慢性病(如心脑血管疾病、糖尿病等)发病率的增高,手术治疗频率的增加以及新技术(如心脏起搏器、人工耳蜗、器官移植等)使用的普遍化，延续性护理模式也越来越受到重视。延续性护理需求二延续性护理需求二国内外延续性护理的发展现状国内外延续性护理的发展现状国内外延续性护理的发展现状国内外延续性护理的发展现状在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期
4、间，护理场所不再受制于各种类型的医院,同时护理工作也并非仅由护士来承担。延续性护理现状一延续性护理现状一延续性护理旨在利用一切可能的资源,纵向延伸护理服务的时间,横向拓宽照护层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。延续性护理现状二延续性护理现状二Y YO OU UR R L LO OG GO O延续性护理的基本内容延续性护理的基本内容Please input your content here,and make the expression simple and clear,so that people can quickly understand the meaning you
5、 want to express.延续性护理的概念延续性护理的概念延续性护理的概念延续性护理的概念20世纪80 年代,美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式(transitional care model,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于该模式的应用和推广。迄今为止，延续性护理尚无统一的概念框架，不同的学者分别从不同的角度对其定义。延续性护理模式延续性护理模式延续性护理的概念延续性护理的概念延续性护理的概念延续性护理的概念延续性护理的概念延续性护理的概念美国老年医学会对延续性护理的定义美国老年医学会对延续性护理的定义为确保高危人群在变更医疗场所时能得到连续、协调的卫生服务，
6、及时预防不良结果发生而设计的一系列按时间和环境划分的护理服务。延续性护理是一个确保患者在服务传递系统的不同元素之间获得有序、不间断医疗服务的程序。延续性护理的特点延续性护理的特点延续性护理的特点延续性护理的特点延续性护理的特征可概括为延续性护理的特征可概括为“C”综合性综合性(comprehensiveness)延续性延续性(continuity)协调性协调性(coordination)合作性合作性(collaboration)综合性综合性综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。延续性延续性确保常规随访的持久性。协调性协调性医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协
7、调。合作性合作性患者与医护人员就彼此设定的特定目标而进行的相互合作。延续性护理的干预者延续性护理的干预者延续性护理的干预者延续性护理的干预者延续性护理团队是一个多学科人员的综合性组织延续性护理团队是一个多学科人员的综合性组织，核心是核心是：延续性护理人延续性护理人(TCN）医生医生高级实践护士高级实践护士社区护士社区护士家庭护士家庭护士社会工作者社会工作者出院规划师出院规划师药剂师药剂师理疗师及其他卫生服务人理疗师及其他卫生服务人员员延续性护理干预者的作用延续性护理干预者的作用延续性护理干预者的作用延续性护理干预者的作用延续性护理干预者的作用延续性护理干预者的作用该团队实现目标的方式不尽相同,
8、在某些项目中,护理人员占主导地位,团队的其他成员只起辅助支持的作用,如心血管疾病的延续性护理。在一些其他的项目中,团队里护士以外的其他成员则起着主导作用，直接给予专业性的建议，如在针对老年患者的延续性护理中，药剂师主导的干预能够直接降低出院一年内由药物引起的再入院率。延续性护理干预者的作用延续性护理干预者的作用延续性护理的应用对象延续性护理的应用对象延续性护理的应用对象延续性护理的应用对象一一二二三三四四五五六六在年龄上适用于从婴幼儿到老年人的各个年龄段的患者在疾病类型上适用于中风、心血管疾病、糖尿病、肾衰竭、类风湿等内科慢性疾病患者器官移植、肿瘤切除术等外科大型手术患者妇产科产褥期的产妇儿科
9、慢性病患者以及有特殊且复杂的卫生护理需求的青少年患者长期接受放化疗的肿瘤患者Y YO OU UR R L LO OG GO O延续性护理的模式延续性护理的模式Please input your content here,and make the expression simple and clear,so that people can quickly understand the meaning you want to express.一般分为2个干预阶段，即出院前和出院后。延续性护理的模式延续性护理的模式延续性护理的模式延续性护理的模式1、基于医院的延续性护理模式基于医院的延续性护理模式：
10、该模式是目前国内采用的主要形式,主要针对急性期入院经过一段时间的治疗后出院且仍有较高护理需求的患者。出院前出院前出院后出院后延续性护理的干预措施延续性护理的干预措施延续性护理的干预措施延续性护理的干预措施为患者提供用药、饮食、心理、康复训练等基础健康指导；评估发生不良事件和再入院的风险并据此给予针对性的出院宣教；多学科专业人员以循证为依据与患者共同制定出院康复计划；建立出院患者延续性护理档案或护理回访登记表等。出院前的干预措施包括出院前的干预措施包括：延续性护理的干预措施延续性护理的干预措施延续性护理的干预措施延续性护理的干预措施定期通过家庭访视、电话随访以及利用其他现代通讯技术等方式跟踪观察
11、患者的健康状况，评估其出院计划的履行情况；与社区医护人员保持不间断的沟通协调，并对其提供技术指导；接受电话咨询及现场咨询，积极为患者、家属以及居家护士提供健康教育、专业建议及技术支持；注意风险因素的管理,妥善处理突发事件等。出院后的干预措施包括出院后的干预措施包括：注意风险注意风险接受咨询接受咨询保持沟通保持沟通定期回访定期回访主要包括家庭、医院和日间康复中心,国内则以家庭病床的形式为主。延续性护理的模式延续性护理的模式延续性护理的模式延续性护理的模式2、基于社区的延续性护理模式基于社区的延续性护理模式：p提供一般及特殊治疗性护理服务；p设置社区宣传栏，定期开展健康讲座；p由专业人员为患者提供
12、日间运动功能训练和康复护理；p定期进行家庭访视，上门提供健康咨询；p监督患者的遵医行为，进行护理干预等。该模式的主要干预措施包括该模式的主要干预措施包括：该模式是对以上两种模式的有机结合和升华，其设计理念为通过在医院、社区、家庭三者之间形成一个环形的交流协作模式，进而为患者提供全程无缝隙的专业护理服务。延续性护理的模式延续性护理的模式延续性护理的模式延续性护理的模式3、医院医院-社区社区-家庭三元联动的延续性护理模式家庭三元联动的延续性护理模式目前该模式在国内外还处于探索阶段Y YO OU UR R L LO OG GO O延续性护理的应用效果延续性护理的应用效果Please input yo
13、ur content here,and make the expression simple and clear,so that people can quickly understand the meaning you want to express.010302国外对延续性护理的应用较早,自美国宾夕法尼亚大学与美国的一个大型保险公司合作首次将该模式应用于护理领域以来,该模式现已在多种临床疾病中广泛应用并取得了初步效果。加拿大、英国以及美国等国家的研究显示,出院后的延续性护理能够促进冠心病患者的康复。美国最大的以家庭为基础的初级护理项目机构将实践护士主导的延续性护理应用于痴呆、抑郁以及患有多
14、种慢性疾病等的老年居家患者，结果发现这些患者出院后再入院率低于以往研究的平均水平。国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果延续性护理在儿科复杂性疾病的应用中也取得了一定成效,并且改善青少年到成年这一过渡期的延续性护理已成为当下的研究热点。到目前为止，国外的医院已经普遍开展了延续性护理服务，而且其服务对象和服务内容仍在不断地扩展和补充。国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内香港地区最早引入延续性护理模式,多年来广泛开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺 病等多项
15、慢性疾病的延续性护理研究。01目前,香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作,患者入院时就拟定出院计划,出院后转到社区进行随访跟进。02国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果受到国外及香港地区护理实践的启发，近年来大陆地区对延续性护理的研究与应用开始逐渐增多并取得了满意的效果。其范围涵盖产妇、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、糖尿病、肿瘤、化疗、髋关节置换术、断肢再植、透析等患者群。0102国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果国内外延续性护理的应用效果Y YO OU UR
16、R L LO OG GO O需注意的问题及对策需注意的问题及对策Please input your content here,and make the expression simple and clear,so that people can quickly understand the meaning you want to express.帮助团队成员间建立相互信任的合作关系；改善不同机构间的信息交流状况，以确保延续性护理有条不紊地顺利进行。需要注意的问题及相应对策需要注意的问题及相应对策需要注意的问题及相应对策需要注意的问题及相应对策医院及社区需成立一个经验丰富的临床管理者小组，主要负责对延续性护理团队的所有成员进行明确分工；监督团队成员的工作；这些问题不仅会影响护理服务质量还会严重降低团队成员的自身价值感。延续性护理模式多学科、跨专业的特点使团队成员对自身的角色和职责模糊,并成员间不确定应由谁来负责与患者或不同的机构间的首次信息交流。1、多机构多机构、跨专业协作的问题跨专业协作的问题需要注意的问题及相应对策需要注意的问题及相应对策需要注意的问题及相应对策需要注意的问题及相应对
