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1、缺现病史扣11分；主诉与现病史不符扣3分；缺项一扣2分；描述不准确一处扣1分。缺既往史扣5分；缺个人号、产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手签名。0麻醉记录单和麻醉记录；麻醉记录单和麻查结果项目缺主要容一处扣2分，不全一处扣0.5分。缺病史小结扣11分；缺初步诊断扣除3分，不完整扣1术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。1门诊及院外重要检查结果基 本 要 求归 档 顺 序扣 分 标 准住院病历书写质控考核评分标准医疗机构名称：检查时间：年项目病案 首页出院 记录或 死亡 记录检 查 容 与 方 法1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文
2、缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病等可以使用外文；2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字 上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；3、上级医师要按病历书写时间要求 72 小时以修改病历缺陷， 并注明共修改 多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整1、病历封面； 2、住院病案首页； 3、出院记录（或死亡记录）； 4、住院志；5、病程记录包括(1) 首次病程记录、（2 ）日常病程记录、（3）上级医师查 房记录、（4 ）疑难病历讨论记录、（5 ）交接班记录、（6 ）转科记录、（7 ）阶
3、 段小结、（8 ）抢救记录（ 9 ）会诊记录（ 10）术后首次病程记录、（ 11 ）死亡 病例讨论记录； 6、术前小结或者术前讨论记录； 7、输血同意书； 8、手术 同意书； 9、麻醉同意书； 10、麻醉记录单； 11、麻醉记录； 、12、手术记录；13、手术护理记录； 14、病检报告单； 15、会诊单； 16、特殊检查、 治疗知 情同意书； 17、医学影像报告； 18、特检和常规检验报告单； 19、临时医嘱 单； 20、长期医嘱单； 21、护理记录单； 22、体温单。应逐项准确填写、不空项。1、出院记录容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；
4、2、死亡记录容包括：入院日期、死亡时间、 入院诊断、入院情况及抢救经 过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；3、出院记录要求出院后 24 小时完成； 死亡记录要求病人死亡后 24 小时完 成；4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。扣分原因 实扣分一处不符要求扣 1 分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5 分；应标注页码的部分空一项扣 0.5 分。2、3、4、5、中的（ 1）（3）（6）(8)（ 10）（ 11） 、6、7、8、9、10、13、13、14、16、19、20、22 等应有项缺即为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣 1 分传染病漏报扣
5、11 分；空一项或填错一项扣 0.5 分。容缺一项扣 1 分；容缺一项扣 1 分；未能按时完成书写一例扣 5 分；缺本院医师签名或冠签扣 5 分。WORD 资料.意书；麻醉记录单；1麻醉记录；、1手术记录；1手术护理记录；1病检报告单；1会诊单；1特殊检查、治疗后首次病程记录、（11）死亡病例讨论记录；术前小结或者术前讨论记录；输血同意书；手术同意书；麻醉同方法首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时完成，容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况。出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情住 院 志项目检 查 容 与 方 法1、
6、一般项目填写完整。2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿 瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过 程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写容包括： 起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、 性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状 的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）； 诊治经过（患病后曾做过何种重 要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、 睡眠、体力、体重等）。4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、 传染
7、病史、 预防接 种史、 手术外伤史、 输血史、 药物过敏史，要求完整无缺。5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6、婚育史： 已婚者应有生育史。7、月经史： 女病人应有月经史。8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、9、病史记录要求述者签字及注明签字时间。10、体检：包括 TP、 R、 BP；一般情况； 皮肤； 粘膜； 淋巴结； 头部（包括 眼、耳、鼻、口）；颈部； 胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、 听）； 周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器； 脊柱； 四肢； 神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部 位各主要系
8、统物理学检查结果及描述要准确。专科情况： 手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特 殊专科按专科要求检查记录。11、门诊及院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、检查医院、检查日 期及结果。12、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征； 门 诊主要的化验及各种特殊检查的结果。13、初步诊断：主要诊断包括病历、解剖、病理、生理； 附属诊断包括并发 症。14、签名： 记录者和病史修改者必须签全名， 并能准确辨认。15、完成时间： 在病人入院 24 小时完成。扣 分 标 准 扣分原因 实扣分一般项目填写不全一处扣 0.5 分； 缺主诉扣 11 分； 主诉不精炼或不完整
9、扣1 分。缺现病史扣 11 分； 主诉与现病史不符扣 3 分； 缺项一扣 2 分； 描述不准确一处扣 1 分。缺既往史扣 5 分； 缺个人史扣 5 分；缺婚育史扣 5 分； 缺月经史扣 5 分；缺家庭史扣 5 分； 记录不全一处扣 1分。无述者签字扣 5 分；缺体检扣 11 分；体检缺项或遗漏主要体征一处扣 1分；描述不准确一处扣 0.5 分；缺应有专科情况扣 5 分；重要检查结果项目缺主要容一处扣 2分，不全一处扣 0.5 分。 缺病史小结扣 11 分；缺初步诊断扣除 3 分， 不完整扣 1 分；缺住院医师签名扣 3 分； 字迹不能辨认扣 0.5 分；未按时完成扣 11 分。WORD 资料.
10、术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。1门诊及院外重要检查结果史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分；缺家庭史扣5分；记录不全一处扣1分。无述者签字扣5分；缺体；住院志；病程记录包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查房记录、（4）疑难病查结果项目缺主要容一处扣2分，不全一处扣0.5分。缺病史小结扣11分；缺初步诊断扣除3分，不完整扣1病 程 记 录项目项目检 查 容 与 方 法1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院 8 小时完成，容包括病例 特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性 体征和相关检查结果）、
11、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。2、日常病程记录时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少 记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后 6 小 时据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可 3 天一次病 程记录；病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，上级医师应及时冠 签。容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和 体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要 医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗检 查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进 行前后对比。出院前一天病程记
12、录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口 情况、 有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关 容。3、上级医师查房记录： 上级医师首次查房记录要求于患者入院 48 小时完成；主治医师日常查房记录要求每周两次，容包括补充的病史和体征、诊断 及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；主任医师或副主任医师以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，容 包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划可意 见及教学查房有关容。 4、手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。检 查 容 与 方 法扣 分 标 准 扣分原
13、因 实扣分首次病程录不及时扣 11 分；首次病程缺容一项扣 1 分。未按时间要求书写，缺一次扣 3 分，缺三次扣 11 分；重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣 2 分；重要医嘱更改及理由未记录者，一处扣 2 分；抢救记录不及时、未在 6 小时补记扣 5分；病程记录重点不突出扣 2 分；上级医师无冠签一处扣 1 分；缺出职守前病程记录者扣 3 分， 书写不完整一处扣 1 分。缺上级医师首次查房记录一次扣5分，缺日常查房记录一处扣 1 分；容记录不全处扣 0.5 分；上级医师查房记录一处无冠签扣 1 分。手术前一天无病程记录扣 1 分。扣 分 标 准 扣分原因 实扣分WORD 资料.的会诊记录，在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟。号、产地、期限等说明贴在手术记录备查）。手术者或第一助手签名。0麻醉记录单和麻醉记录；麻醉记录单和麻、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。日常病程记未按时完成记录扣11分。填写不全一项扣3分；麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分疑难病例讨论不及时扣35、术前小结：小手
