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1、 第十二章第十二章 肾功能不全肾功能不全Renal Insufficiency学习目标学习目标1掌握急性肾衰竭掌握急性肾衰竭 尿毒症尿毒症 少尿少尿 多尿多尿 氮质血症氮质血症概念；急性肾衰竭发病机制概念；急性肾衰竭发病机制 少尿期机体主要变化少尿期机体主要变化；慢性肾衰竭机体主要变化和发病机制；慢性肾衰竭机体主要变化和发病机制 及多尿发及多尿发生的机制生的机制2熟悉急性肾衰竭病因、慢性肾衰竭的发生机制、熟悉急性肾衰竭病因、慢性肾衰竭的发生机制、发展阶段；尿毒症机体主要变化及发生机制发展阶段；尿毒症机体主要变化及发生机制3了解肾功能不全病因学、基本发病环节、尿毒症了解肾功能不全病因学、基本发病
2、环节、尿毒症发病机制发病机制第一节第一节 概概 述述 肾具有多种生理功能肾具有多种生理功能 是主要是主要排泌器官排泌器官排泌器官排泌器官 具有排泄体具有排泄体内代谢产物内代谢产物 毒物毒物 及调节水及调节水 电解质电解质 酸碱平衡功能酸碱平衡功能 在维在维持机体内环境稳定中发挥重要作用。持机体内环境稳定中发挥重要作用。肾具有肾具有内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能、分泌肾素、促红细胞生成素、前列、分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、腺素、1-1-羟化酶等活性物质。同时肾具有一定代谢功能、羟化酶等活性物质。同时肾具有一定代谢功能、氨的生成、葡萄糖异生等。氨的生成、葡萄糖异生等。肾功能出现障
3、碍，影响机体正常功能和代谢活动肾功能出现障碍，影响机体正常功能和代谢活动 内环境发生紊乱，表现泌尿功能障碍，水、电解质酸碱平内环境发生紊乱，表现泌尿功能障碍，水、电解质酸碱平衡失调，代谢产物堆积，称为衡失调，代谢产物堆积，称为肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全。肾功能不全发展到严重阶段称肾衰竭。肾功能不全肾功能不全发展到严重阶段称肾衰竭。肾功能不全的终末阶段称为的终末阶段称为尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症。一、肾功能不全分类一、肾功能不全分类 肾功能不全按病程可分为：肾功能不全按病程可分为：急性肾衰竭急性肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 按尿量变化按尿量变化按有无器质变化按有无器质变化少尿型急性肾
4、衰竭少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭功能性急性肾衰竭功能性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭二、二、肾功能不全病因学肾功能不全病因学（一）（一）肾小球损害疾病肾小球损害疾病（二）（二）肾小管坏死肾小管坏死（三）肾间质损伤（三）肾间质损伤（四）（四）急、慢性尿路梗阻急、慢性尿路梗阻 急性肾小急性肾小急性肾小急性肾小球球球球肾肾炎炎炎炎 某些全身性疾病：某些全身性疾病：某些全身性疾病：某些全身性疾病：系系统性性红斑狼斑狼疮/过敏性紫癜敏性紫癜 血管病血管病血管病血管病变变：高血高血压/糖尿病糖尿病/动脉粥脉粥样硬化硬化/肾内内DIC等等肾小球损害疾病
5、肾小球损害疾病持续肾灌流量不足引起肾缺血、缺氧可发持续肾灌流量不足引起肾缺血、缺氧可发 展为急性肾小管变性和坏死展为急性肾小管变性和坏死某些化学物质、药物、重金属类对肾有毒某些化学物质、药物、重金属类对肾有毒 性作用，可引起肾小管损伤发生肾小管坏死性作用，可引起肾小管损伤发生肾小管坏死 肾小管坏肾小管坏死死 泌尿道结石、前列腺肥大、肾及泌尿道周泌尿道结石、前列腺肥大、肾及泌尿道周 围肿物压迫围肿物压迫 挤压综合征释放大量肌红蛋白、急性溶血挤压综合征释放大量肌红蛋白、急性溶血 反应释放血红蛋白在肾小管反应释放血红蛋白在肾小管/集合管内形成集合管内形成 大量管型大量管型 急、慢性尿路梗阻急、慢性尿
6、路梗阻三、肾功能不全的基本发病环节三、肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球功能障碍（一）肾小球功能障碍（一）肾小球功能障碍（一）肾小球功能障碍（二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍（一）肾小球功能障碍（一）肾小球功能障碍1肾肾小球小球小球小球滤过滤过率率率率(glomerular filtraction rate)(glomerular filtraction rate)降低降低降低降低 （1）肾血流量减少血流量减少 （2）肾小球有效小球有效滤过压降低降低2
7、肾肾小球小球小球小球滤过滤过面面面面积积减少减少减少减少3肾肾小球小球小球小球滤过滤过膜通透性改膜通透性改膜通透性改膜通透性改变变（二）肾小管功能障碍（二）肾小管功能障碍1 1 重吸收障碍重吸收障碍重吸收障碍重吸收障碍2 2 尿液尿液尿液尿液浓缩浓缩和稀和稀和稀和稀释释功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍3 3 调节调节酸碱平衡功能障碍酸碱平衡功能障碍酸碱平衡功能障碍酸碱平衡功能障碍（1）肾小管重吸收碳酸小管重吸收碳酸氢盐障碍障碍（）（）肾小管泌小管泌氢减少减少（）（）肾小管泌氨减少小管泌氨减少（三）肾内分泌功能障碍（三）肾内分泌功能障碍肾素素(renin)分泌增多分泌增多促促红细胞生成素（胞生成
8、素（erythroproietin，EPO）减少减少前列腺素前列腺素(prostaglandin，PG)合成不足合成不足-羟化化酶酶生成障碍生成障碍第二节第二节 急性肾衰竭急性肾衰竭 掌握急性肾衰竭、尿毒症、少尿、多尿掌握急性肾衰竭、尿毒症、少尿、多尿 氮氮质血症概念；急性肾衰竭的发病机制；少尿质血症概念；急性肾衰竭的发病机制；少尿期机体的主要变化期机体的主要变化 熟悉急性肾衰竭的病因熟悉急性肾衰竭的病因了解常用的透析疗法了解常用的透析疗法(Acute Renal Failure)(Acute Renal Failure)学习要点学习要点 在病因作用下，肾泌尿功能急剧降低不能在病因作用下，肾泌
9、尿功能急剧降低不能维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮质血症及水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为特质血症及水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为特征的综合征。征的综合征。第二节第二节 急性肾衰竭急性肾衰竭 急性肾衰竭的概念急性肾衰竭的概念一、病因与分类一、病因与分类 （一）分类（一）分类（一）分类（一）分类 按按尿量变化尿量变化少尿型急性肾衰竭少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭（多尿型）非少尿型急性肾衰竭（多尿型）按按有无肾实质损伤有无肾实质损伤 功能性急性肾衰竭功能性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭（二（二（二（二 ）病因）病因）病因）病因1 1、肾肾前性因
10、素：前性因素：前性因素：前性因素：肾缺血缺血2 2、肾肾性因素性因素性因素性因素（）（）肾本身病本身病变（）（）肾毒素作用：毒素作用：重金属重金属类 化学物化学物质 生物毒素生物毒素 抗生素抗生素类3 3、肾肾后后后后性因素性因素性因素性因素一、病因与分类一、病因与分类 造成肾缺血的原因造成肾缺血的原因造成肾缺血的原因造成肾缺血的原因血容量减少血容量减少血容量减少血容量减少 大出血大出血/外科手外科手术/严重脱水重脱水/烧伤等等 急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 心肌炎心肌炎/心肌梗死心肌梗死/心源性休克心源性休克血管床容量增加血管床容量增加血管床容量增加血管床容量增加 过敏性
11、休克敏性休克/外周血管阻力降低外周血管阻力降低导致微血管广致微血管广泛泛扩张、血液淤滞在外周、有效循、血液淤滞在外周、有效循环血量减少血量减少肾脏本身的病变肾脏本身的病变肾脏本身的病变肾脏本身的病变 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 肾动脉硬化肾动脉硬化 肾动脉血栓形成及栓塞肾动脉血栓形成及栓塞 急性过敏性肾间质性肾炎急性过敏性肾间质性肾炎 肾移植引发的排斥反应肾移植引发的排斥反应如汞、铅、镉、铀、锑、铋制剂等如汞、铅、镉、铀、锑、铋制剂等重金属类重金属类重金属类重金属类四氯化碳、氯仿、三氧化二砷、甲醇、四氯化碳、氯仿、三氧化二砷、甲醇、二甘
12、醇、二甘醇、甲苯、有机磷农药、酚类、甲苯、有机磷农药、酚类、滴滴涕、滴滴涕、敌敌畏等敌敌畏等化学物质化学物质化学物质化学物质 蛇毒、蕈毒（毒蘑菇）、生鱼胆等蛇毒、蕈毒（毒蘑菇）、生鱼胆等生物毒素生物毒素生物毒素生物毒素 新霉素、新霉素、庆大霉素、庆大霉素、卡那霉素卡那霉素 万古霉素、万古霉素、巴龙霉素、巴龙霉素、先锋霉素先锋霉素 多黏菌素等多黏菌素等抗生素类抗生素类抗生素类抗生素类二、发病机制二、发病机制(一一一一)肾缺血的损伤作用肾缺血的损伤作用肾缺血的损伤作用肾缺血的损伤作用(肾前因素肾前因素肾前因素肾前因素)肾小球内压降低：肾小球内压降低：肾小球内压降低：肾小球内压降低：肾前性因素肾前性
13、因素/肾后性因素肾后性因素 肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩（）儿茶酚胺（）儿茶酚胺(catecholamine,CA)增加增加（）肾素（）肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强（）前列腺素减少（）前列腺素减少（）肾激肽释放酶（）肾激肽释放酶-激肽系统作用激肽系统作用（二）肾实质的损伤作用（二）肾实质的损伤作用（二）肾实质的损伤作用（二）肾实质的损伤作用(肾性因素肾性因素肾性因素肾性因素)能量代谢障碍能量代谢障碍 自由基损伤作用自由基损伤作用 还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽(glutathione,GSH)减少减少（三）肾小管阻塞损伤作用（三）肾小管阻塞损伤作用（三）肾小管阻
14、塞损伤作用（三）肾小管阻塞损伤作用 尿路阻塞尿路阻塞 溶血反应溶血反应 挤压伤挤压伤 磺胺药磺胺药 结石、肿瘤结石、肿瘤二、发病机制二、发病机制烧伤烧伤 输血输血 血血血血红红蛋白破坏蛋白破坏蛋白破坏蛋白破坏入血入血入血入血原尿原尿原尿原尿酸化、酸化、酸化、酸化、浓缩浓缩不溶性不溶性不溶性不溶性Hb Hb 管型管型管型管型堵塞堵塞堵塞堵塞远远曲管曲管曲管曲管 少尿、无尿少尿、无尿少尿、无尿少尿、无尿挤压伤挤压伤挤压伤挤压伤 肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白入血入血入血入血原尿原尿原尿原尿酸化酸化酸化酸化 浓缩浓缩浓缩浓缩 不溶性不溶性不溶性不溶性MbMb 管型管型管型管型堵塞堵塞堵塞堵塞远远曲
15、管曲管曲管曲管 少尿、无尿少尿、无尿少尿、无尿少尿、无尿磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药 磺胺噻唑磺胺噻唑磺胺噻唑磺胺噻唑乙酰化乙酰化乙酰化乙酰化 乙酰磺胺乙酰磺胺乙酰磺胺乙酰磺胺 小管酸化、浓缩小管酸化、浓缩小管酸化、浓缩小管酸化、浓缩 结晶析出结晶析出结晶析出结晶析出 堵塞小管堵塞小管堵塞小管堵塞小管 少尿、无尿少尿、无尿少尿、无尿少尿、无尿 （四）肾小管原尿反流（四）肾小管原尿反流（四）肾小管原尿反流（四）肾小管原尿反流 急性肾衰竭时尿液会反流入肾间质急性肾衰竭时尿液会反流入肾间质 受损的肾小管上皮通透性增加受损的肾小管上皮通透性增加二、发病机制二、发病机制三、机体变化三、机体变化（一）少尿期（
16、一）少尿期（一）少尿期（一）少尿期（oliguric phaseoliguric phase）水潴留水潴留 少尿（尿量少尿（尿量 400ml/d）或）或 无尿（尿量无尿（尿量 100ml/d）氮氮质血症血症（azotemia）电解解质代代谢紊乱紊乱 ）高）高钾血症血症 原因原因 ）低低钠血症血症 代代谢性酸中毒性酸中毒 泌尿功能泌尿功能使体内蛋白使体内蛋白质代代谢终产物尿中排出物尿中排出，血中血中NPN,如尿素如尿素/尿酸尿酸/肌肌酐/肌酸肌酸/嘌嘌呤呤/核苷酸核苷酸/氨基酸等含量增氨基酸等含量增高高 称称为氮氮质血症。血症。正常吃正常吃100克蛋白克蛋白质排排16克氮，相当克氮，相当30克尿素，不克尿素，不进食食仍消耗仍消耗20-30克蛋白克蛋白质，排，排3-5克氮。克氮。临床表现临床表现 轻度度 仅NPN升高无升高无临床症状床症状 中度中度 出出现厌食食 恶心心 呕吐呕吐 进而腹而腹胀 腹泻腹泻 严重重 代代谢性酸中毒性酸中毒 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 疲乏无力疲乏无力 头晕头痛痛 烦躁不安躁不安 嗜睡嗜睡 记忆力减退力减退 昏迷昏迷氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症高血钾：高血
