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行政复议授权委托书 (合同、协议书范本)甲 方: 乙 方: 签订日期: 行政复议授权委托书 委托人:_(公民姓名或单位全称)身份证号码:_(法人或其他组织申请复议的,不列此项) 住(地)址:_ 法定代表人(或主要负责人):_(公民申请复议的,不列此项) 受委托人:_,联系方式:_单位:_,职务:_受委托人:_,联系方式:_单位:_,职务:_现委托上述受委托人在本人(或本单位)与_一案中,作为本人(或本单位)代理人。 代理人_的代理权限为:_。代理人_的代理权限为:_。代理时限:_自_年_月_日起至_年_月_日止。 委托人:_(签名或单位盖章) _年_月_日 第3页,共3页