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1、 本资料为word版本可修改、可编辑 九级工伤赔偿金申请书模板 合同、协议书标准模板 甲 方：XXX个人或公司 乙 方：XXX个人或公司 签订日期： XXXX年XX月XX日 签订地点：XX省XXX市XXX地 九级工伤赔偿金申请书模板 申请人：_尹_，男、汉族、干部，_年_月_日出生，在_工作，现住_ 请求事项： 1、恳请给予受害人_在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人_医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_元。 事实和理由： 在_年_月_日下午_时_分左右，_所长驾驶轿车带领_、_去_村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_大桥大约_时_分左右，不幸被韩_驾驶的拉煤
2、大车发生车祸，造成刘_死亡;尹_、徐_受重伤。事故发生后，经_公安局交警大队认定，韩_负事故的全部责任。申请人尹_受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年_月_日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经_保障局于_年12月8日作出(_)第_号_忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹_在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹_医药费_元;陪侍费_元;住院期间生活费、营养费_元;交通费_元;一次工伤性医疗补助金_元;精神损害抚慰金_元，共合计_元。 此致 _人民法院 具状人：_ _年_月_日 第4页，共4页
