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残疾儿童少年教育安置评价报告学校： 编号：姓名：性别： 男 女民族：籍贯：出生日期：年龄：户籍情况：本地外地家庭地址： 省 市 县（市、区）父亲姓名：年龄：职业：文化程度：母亲姓名：年龄：职业：文化程度：其他监护人姓名：与其关系：年龄：职业：文化程度：残疾类别视力残疾诊断机构和时间听力残疾语言残疾肢体残疾脑瘫型非脑瘫型智力残疾精神残疾自闭症疑似确诊非自闭症多重残疾残疾等级疑似一级二级三级四级未分级治疗情况无有 （如有，请填写具体情况）曾就读学校情况无有学校名称就读年龄就读时间曾接受康复训练情况无有学校名称就读年龄就读时间另：医疗诊断报告附后存档在校在要表现居家主要表现残疾人教育专家委员会意见根据该学生的医学诊断报告和日常表现情况，提出下来安置意见：家长意见 年 月 日 评价小组成员签名组长： 组员： 年 月 日注：“残疾儿童少年教育安置评价报告”一式四份，一份由残疾人教育专家委员会存档，两份报教育部门（及学生所在的学校）作为学籍存档，一份反馈家长。- 2 -
