《关于职工医保经办过程中进一步方便群众办事的调研报告》由会员分享，可在线阅读，更多相关《关于职工医保经办过程中进一步方便群众办事的调研报告（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、读万卷书，行万里路！关于职工医保经办过程中进一步方便群众办事的调研报告关于职工医保经办过程中进一步方便群众办事的调研报告在 xxx 学习教育中，医保 xx 区分局党组理论学习中心组， 结合医保工作实际，针对医保经办服务“最多跑一次”和医保事项就近办理工作推进过程中的难点和堵点问题，通过到基层一线广泛调研，深入分析情况，主动寻找问题症结，抓紧破解难题困局，有的放矢落实工作措施，重点加快实现参保人员医疗费用报销事项“就近办”。一、基本情况通过调研，我们了解到主要有以下几个方面对开展医疗费用报销事项工作产生影响：1. 覆盖面广。xx 是个人口大区、区域大区。截止 10 月底， 我区共有基本医疗保险参
2、保人员xx 万人，其中职工医保xx 万人， 城乡居民xx 万人，户籍人员参保率 99%。区域面积 xx 多平方公里，涉及 xx 个镇街、4 个平台、1 个农场，而且从东到南距离跨度大。2. 业务量大。我局下属 xx 区医疗保障管理服务中心负责全区的参保、待遇支付等经办服务。共有一个中心本部办事大厅和xx、xx、xx 三个分中心开设 16 个医保综合窗口对外办事，日均接待群众 1000 余人次。3. 事项复杂。根据xx 市统一要求，我区目前开展医保服务事项共 11 个大项，31 个子项，贯穿群众从出生参保到死亡个人医保账户清算整个生命全周期。4. 流动性强。xx 地处沿海发达地区，户籍人员、外来
3、暂住人口流动都十分频繁，区外、市外、省外就医情况也非常普遍。5. 实施健康扶贫，减轻贫困群众医疗负担。一是对全县 29811户建档立卡贫困户、11.93 万名贫困人口户参加城乡居民合作医疗保险，按个人筹资标准（一档参保标准）的 50%予以补助，2024 年合作医疗一档参保标准为 220 元/人，补助标准为 110 元/人。二是县扶贫办为建档立卡贫困人口购买精准脱贫保险，参保标准每人每年 100 元，整合扶贫小额意外保险、贫困户大病补充保险、贫困学生重疾保险、疾病身故险、农房保险等险种，为贫困群众提供较全的基本保障。三是开展未参保动态清零，动态清理出未参保的 89 户 95 人已全部参保。设立医
4、疗扶贫专项基金，落实贫困家庭医生签约、流动医院入户、“先诊疗后付费”和“一站式” 结算等服务机制，贫困人口住院费用自付比例降至 10%以下，确保贫困群众病有所医，并在支付大额医疗费用后基本生活仍然有保障。6. 强化服务监管，推动医保工作规范有序。一是优化结算服务。简化审批程序，努力做到即来即报，实现了与定点医院的直接结算，方便了群众。县医疗保障局实行“一站式”结算，参保人员只需缴纳个人自付部分，就可办理出院结算；为方便异地人员就医，我县积极推进跨省异地就医全国联网直接结算工作，在已纳入的县医院、县中医院两家医院的基础上，增加 10 家医疗机构进行了联网结算。二是创新医疗保险运行监管。建立了以总
5、额付费为核心的一系列医药费用综合控制措施和医疗保险定点医疗机构服务监管机制。现行医疗保险以总额付费为主要服务项目、床日付费、病种付费、人头付费和大病保险补充机制的混合型支付等多种方式付费，加强全县医疗保险基金付费总额控制管理，尤其是对民营医疗机构的监督管理有效有力。三是加强基金管理，确保安全运行。在日常管理中，严把“三关”：即住院病人入院关，杜绝冒名顶替；住院费用结算关，防止基金流失；三大目录执行关，加强对定点医院用药的管理。对药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的执行情况进行不定期重点稽查，防止不合理用药和小病大处方的现象发生，加大了医保违规行为处理力度，确保医保基金合理使用和正常支付。7.
6、 强化队伍建设，提升医疗从业人员形象。一是加强学习， 提升素质。全县各卫生机构常态化组织医药卫生工作人员认真开展政治业务学习，坚持做到边学边思、边学边改，不断提高工作水平，增强为群众服务的意识。要求医保窗口工作人员对前来办事或咨询的人员不得使用“人不在”、“不知道”、“明天来” 等话语；注重培养工作人员熟练掌握和运用医保政策的能力、严格审核把关的能力、解决复杂问题和新问题的能力、熟练准确回答咨询问题的能力，使工作人员的综合素质明显提升。二是强化管理，争先创优。建立健全各项规章制度，把执行规章制度变成自我约束、自我完善和自我提高的行为规范，提高了自律意识和责任意识，促进了各项工作的顺利开展。三是
7、优化服务，方便群众。为参保职工和居民提供热情、周到、细致的服务，方便参保人员办事，做到事事有人管，件件有着落。改进了医疗保险工作作风，提高了工作效率，提升了服务水平，医疗保险各项工作取得较好成效。二、存在的问题通过调研，我县医疗保险工作取得了一定成绩，但还存在一些不足，主要表现在：（一）医疗保险政策的普及面还有待进一步扩大。城乡居民合作医疗惠民政策虽然实施多年，但政策的宣传还不够深入。少部分农村“三留守”人员、五保人员、智力残疾等特殊困难群体难以深入、透彻、全面的掌握各项政策。在健康教育宣传方面成效不够明显，部分贫困户对健康扶贫政策知晓度和自我保健意识仍需进一步强化。（二）医疗保险工作机制有待
8、进一步规范。一是医疗保险领域管理水平有待提高，部分医疗机构药品耗材采购工作不够规范，医院之间药品价格存在差异，医疗保险工作制度建设有待进一步加强。二是城乡居民慢性病医疗保障制度有待进一步健全， 群众看病难看病贵问题有待更好解决。三是对定点医疗机构的违规违约情况处理结果存在不到位，监督管理工作须更加深入。四是部分医院医用设施设备陈旧，无法满足人民群众就医需求。五是卫生人才引进机制尚需进一步健全，留不住人才、人才缺失现象一定程度上存在。（三）医疗保险基金监管能力有待进一步提升。一是在实际工作中，由于健康扶贫政策，诱发了大量的就医需求，增加了基金支付额，监管难度不断加大。二是医疗保险基金出现“赤字”
9、， 存在资金缺口。医疗监管部门与相关职能部门形成合力，在开展综合清理打击违法行为有待进一步加强。三是相关信息建设的不规范，使基金效益运作低下。基金监管信息网络建设滞后，增加了基金监管工作难度。（四）医务人员职业道德建设有待进一步加强。医德医风建设是精神文明的重要内容之一，医德医风好坏关系到医疗卫生事业兴衰成败的大事。但在医务人员群体中仍存在业务水平有待增强、服务意识淡薄等，医务人员的职业道德建设和业务水平提升有待加强。三、工作建议医疗保障本质是“保基本”，保障群众基本需求，兜住民生底线。县人民政府及相关工作部门要坚持以人民为中心的发展理念，围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革，惠民生，强基
10、础，着力提升医保统筹水平，切实增强全体参保人员获得感和安全感。特提出如下工作建议：（一）进一步落实健康扶贫政策，加大贫困群众医疗救助力度一是加大健康扶贫宣传力度。通过医保和网络媒体宣传医保精准扶贫政策，发放宣传资料，设立政策宣传栏等形式全方位、多途径向建档立卡贫困户、五保和“三留守”人员， 宣传医保知识和健康扶贫政策，引导他们全面正确把握政策，规范就医，合理就医。二是指定专人负责医保扶贫相关工作，建立医保台账，定期督查医保扶贫工作开展情况，及时了解医保基金支出的主要趋向，务实基础数据，让每一分医保基金用之于民。三是紧紧围绕贫困户“两不愁三保障”，聚焦“看得起病、方便看病、更少生病”目标，坚持以
11、问题为导向，进一步在体制机制上下功夫、出实招，推动健康扶贫工作保障再提升、服务再提升、管理再提升，不断推动我县健康扶贫工作取得新的进展。（二）进一步健全医疗保险工作机制，提高医疗保险工作水平一是建立部门协同机制。要进一步加强与公安局、卫健委、医保局、财政局、民政局、市场监管局等部门间的合作。构建“决策、执行、监督”三分开的医疗保险管理机制，加强医疗保险权力相互制约，形成 “分段把关、分人负责、相互制衡”的医疗保险制度体系，提升医疗保险工作科学化水平。二是建立参保人员慢性病和大病保障机制。按照上级要求，切实将群众亟需、临床有效的大病特殊药品和诊疗项目纳入大病保险支付范围，将高血压、糖尿病、肺结核
12、等 12 种群众常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围。减轻大病和慢性病患者经济负担。三是加强对定点医药机构的监管。制定定点医药机构协议执行情况考核办法，加强对医药机构药械集中采购、药品和医疗服务价格的监督管理，确保医疗保险工作运转规范。（三）进一步加强医疗保险基金监管，提高医疗保险基金监管能力一是建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度，加强综合监管、联合惩处，逐步提高医疗保险监管规范化、制度化水平。二是加强医疗执法监督。建立健全监督检查制度、医保大数据智能监控、建立并完善欺诈骗保行为举报奖励制度，着力推动建立医保信用评价与管理制度，联合相关部
13、门探索建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，实施守法联合激励和失信联合惩戒。三是加强医疗保险基金精算平衡管理。及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。四是建立医保行业自律组织。通过组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织， 引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。五是按照市、县要求，着力推进医疗保险信息化建设，提升医疗保险服务信息化水平。（四）进一步强化医疗保险工作队伍建设，提升为民服务水平一是强化学习，着力提升从业人员自身素质。医保工作专业性和政治性都比较强，涉及经济、管理、医疗、财务、信
14、息等多方面知识。要组织从业人员，有针对性的开展业务知识培训，通过干中学、学中干，在实践中学习，增强过硬本领。二是加强医务人员职业道德建设。将职业道德建设纳入医务人员从业评价、职级晋升内容；深入开展医务人员服务评价活动， 医疗机构设立满意度评价，纳入每月绩效考核范畴，提高医务人员服务水平。三是加大卫生技术人才引进力度，出台实施意见。相关工作部门要切合实际，制定奖励性政策措施，充分调动基层卫生人员积极性，以便基层能更好地引进人才和留住人才。 四是强化医疗保险的工作经费及后勤保障，切实加强医疗保障部门自身建设。对标上级医疗保障政策改革落地，建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督
15、组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。转变服务方式，提高服务质量，主张推行“最多跑一次”的服务理念，确保医疗保险工作更好服务于民况，并组织召开调研座谈会，认真听取全县医疗保险工作开展情况的汇报。现将调研情况报告如下： 一、工作开展情况近年来，县人民政府高度重视医疗保险工作，坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，在全面实施基本医疗保险和大病（大额）医疗救助、农村建卡贫困户医疗二次补助的基础上， 积极探索，不断完善创新工作机制，扩大医疗保险覆盖面，较好解决了群众看病难、看病贵等问题。（一）强化组织管理，形成医疗保险工作联动。一是抓好统筹推动。县政府坚持将医疗保障工作列入重要
16、议事日程，推动医疗保障改革系列政策落地落细，完善工作体系与制度，建立县政府统筹抓总、县级相关部门及乡镇（街道）等分级负责的工作机制，形成统筹推进、协调各方、高位推动医保工作的组织体系。二是抓好协作联动。卫健委、民政局、财政局、扶贫办等涉及医疗保障工作的相关部门各负其责，相互配合，严把各自政策关口， 共同为群众提供医疗保障服务。特别是县财政，足额提供城镇居民和新农合县级配套资金和医疗救助资金，为医疗保障运行提供了有力支撑。三是抓好考核推动。县政府将医疗保障制度建设（城乡居民参保）纳入乡镇（街道）、相关部门目标责任制考核范畴， 层层夯实责任，定期督查督办，促进各项医保政策有效落实。（二）强化工作体系，夯实医疗保险工作基础。一是健全工作体系。在县
