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1、麻醉科麻醉与围术期医学科工作制度目录麻醉科疑难病例讨论制度麻醉科设备管理制度麻醉科消毒隔离管理制度麻醉科患者信息核对制度麻醉科业务学习制度类别麻醉科工作制度编号MZ-1-17名称麻醉科疑难病例讨论制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码2版本第6版一 制定目的 尽早明确疑难危重病患者的诊断，制定最佳治疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，提高医疗质量，确保医疗安全。二 适用范围 所有疑难危重病例三 主要内容 1 对疑难危重病例，应由科主任或副主任以上级医师组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全
2、科讨论加以确定。 2 讨论情况由负责医师作详细记录。记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见等。 3 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向医务科负责人汇报。 4对危重病人（包括术中病情恶变者） ，应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-18名称麻醉科设备管理制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版一 制定目的 加
3、强对麻醉科设备的科学管理，配合医学装备部做好各项工作，保证各种设备的正常运行，以保障日常工作的顺利进行。二 适用范围 麻醉科所有仪器设备。三 主要内容 1 每年与医学装备部核对设备清单，核实大型设备目录，检测有效期、检测结果、设备使用寿命及性能。 2 协助医学装备部做好设备的各项记录工作(包括保养、维修、校准等)，并督促厂家及医学装备部维修人员作好相关记录。 3 配合医学装备部做好大型设备的定期校准或检测以及年检工作，并保存检测结果；根据设备进行预防性维护并记录。每台设备第一次使用前及大型设备主要部件维修后，必须经检测合格后才能使用。4 遵守设备操作规程，贵重设备实行专人负责，设备参数的设置和
4、修改由专人负责，原则上他人不得随意或私自更改，保管好操作手册，保养维修手册等。5 配合医学装备部落实设备的使用培训，所有设备的使用人员均要在培训合格后方可上岗操作，未经科室培训的人员不得上机操作。进修、实习人员要在带教老师的指导下使用设备，不得任意操作，指导老师必须认真带教、避免意外情况发生。6 保持设备间适当的温度、湿度，确保机器正常运行，设备操作人员应有高度责任心，熟悉设备的性能，坚守工作岗位，严格按照规程操作，使用前应检查设备是否完好，功能是否正常。7 设备运转时，应密切注意机器状态，发现异常或故障及时联系医学装备部维修，并挂“设备故障”警示牌，同时向设备负责人或科主任汇报。当接到停电通
5、知时，要关掉所有设备的电源开关，待来电稳定后，再开机工作。8 每天工作结束后，做好设备的日常保养及清洁卫生工作。设备超过使用年限后，经医学装备部测试，不能使用的由科主任提交设备报废报告，医学装备部清理报废设备，并从设备清单上删除。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-19名称麻醉科消毒隔离管理制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版一 制定目的 有效预防和控制院内感染，规范麻醉科物品的使用。二 适用范围 麻醉科内使用的仪器、设备及一次性耗材。三 主要内容 1 所有医护人员进入手术室前，应按手术室的规定更换干净的工作服与鞋，戴帽子、
6、 口罩。2 患有传染病及其它感染性疾病的医务人员不得进入手术室。3 工作人员在每个病人进行麻醉操作前后，必须洗手，操作时应戴手套，手套被血液或体液污染后必须立即更换。4 麻醉机、回路、抽吸设备等处理；4.1 专人负责麻醉用具的请领、 保管。 4.2 每个病人麻醉结束后，所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用 品，必须放入黄色医用垃圾专用袋内；如是锐利器械（针头、刀片等），必须放入利器盒内。4.3 可复用的呼吸囊、咽喉镜、双腔导管，统一送供应室，应用流水冲洗以环氧乙烷进行消毒。禁止在手术洗手台清洗污染器械、物品。 4.4 所有重复使用的金属器具都应进行高压消毒灭菌。 4.5 每
7、天麻醉结束后，必须用500mg/L含氯消毒液擦拭麻醉机、手推车、监护仪等被污染的物体表面，如被血液、呕吐物等污染，应及时用消毒液擦洗消毒。5 椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理： 5.1 使用一次性穿刺包， 应在使用前检查有效期、 包装完整性及消毒标志， 不合格者应更换。 5.2 一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后按医疗垃圾处理。 6 药物及液体： 6.1 麻醉科使用的药物大多是单剂量，一个病人未用完的药液，术毕应全部废弃。 6.2 静脉输液的液体及一次性输液管、针头，输液完毕应废弃。 6.3 二氧化碳吸收剂一碱石灰，一人一换，按医用垃圾处理，容器每周一次用消毒液浸泡消毒后再用净
8、化水冲洗、晾干备用。 7 须隔离的病人尽可能使用一次性设备，否则用后应消毒灭菌处理。在回路的吸入出端安置细菌过滤器，将所有不必要的麻醉器械移出手术室。接触病人前应戴帽子、口罩、穿隔离衣，手术室外所需物品应由专人传递。术毕所有物品应单独消毒处理，注意交接。8 清洁麻醉工作间，以便储藏无菌物品，污染物品不得进入该工作间。待消毒灭菌的物品应放在指定地点，严格区别清洁区与非清洁区。9 连续使用氧气湿化瓶每天消毒更换，湿化液应为无菌水。10 一次性耗材入库时要全面检查（包括外包装、生产日期、有效期）；每月月初检查一次性耗材有效期，优先使用近效期耗材，清理过期耗材。11 做好消毒效果监测，抽查物表培养每月
9、一次，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因及时纠正。四 参考文献医院感染预防与控制标准操作规程类别麻醉科工作制度编号MZ-1-20名称麻醉科患者信息核对制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码2版本第6版一 制定目的 杜绝在麻醉医疗行为过程中因混淆患者信息造成的医疗行为失当，保障患者安全。 二 适用范围 所有需进行麻醉或镇痛操作的患者。三 主要内容 1 在开展以下工作之前，麻醉科参与此项工作的工作人员必须遵守患者身份确认制度：1.1 在麻醉操作开始之前； 1.2 手术切皮前的“time-out”；1.3 手术之外的麻醉科
10、参与的诊疗前(包括麻醉前评估、麻醉后评估、无痛内镜检 查、紧急气管内插管、麻醉相关会诊等)；1.4 麻醉科参与的输血操作前；1.5 麻醉科参与的交接班之际(交接班包括术中、术后转运至病房、术后转运至 PACU的交接班等)；2 麻醉科患者信息核对流程：2.1 麻醉科患者信息核对内容：2.1.1 对于无认知障碍的患者，必须与患者本人进行核对。2.1.2 对于儿童和认知功能障碍的患者，必须与患者家属或主管医生双方进行核对。2.1.3 核对内容包括：姓名、腕带信息(包括姓名和病历号) 、麻醉相关的诊疗内容。2.2 进行手术前，麻醉科工作人员必须参与术前确认程序(Time out)。2.2.1 术前确认
11、(Time out)程序在手术切皮之前执行；2.2.2 核查内容：患者身份、手术部位、手术方式、手术标记。2.2.3 术前确认(Time out)程序由麻醉医生主持：2.2.4 术前确认(Time 0ut)程序流程：a 手术主刀医师宣布开始核查，所有手术人员停止所有工作参与核查；b 巡回护士说出腕带上病人姓名和住院号，进行身份确认；c 麻醉医师开放式提问手术医师回答手术部位、手术方式、手术标识后,依序由手术医师、麻醉医师、巡回护士、手术护士陈述手术安全核查表内容并共同确认；d 确认无误后手术护士将下刀工具提给手术医师，执行手术。e 麻醉师在手术安全核查表中记录核查时间。2.2.5 任何人如对任
12、何一点信息有任何疑问，应当立即当场提出疑问，此时所有人员应重新对所有信息进行核实；2.2.6 术前确认程序(Time Out)中，所有人员之间的交流应当用口头语言交流，包括确认信息正确和提出疑问，不能用“默认”、点头或摇头、打手势等方式代替。2.3 紧急气管内插管时，如无家属在场，也必须在主管医生或主管护士的现场直接指认下进行抢救操作。2.4 麻醉科参与的输血前，麻醉医师及手术室护士必须共同核对患者信息及血制品的信息是否吻合。2.4.1 核对记录患者、血制品信息的记录单，包括血型单、住院索引单、配血单和黏附于储血袋上的记录单。2.4.2 核对内容包括患者姓名、住院号、病区床号、ABO和血型、血
13、制品编号和有效期；2.4.3 所有信息记录单核对无误后，应在输血单背后签字确认。2.5 麻醉相关诊疗工作结束后，必须有诊疗记录，并签名。类别麻醉科工作制度编号MZ-1-21名称麻醉科业务学习制度生效日期今年-01-01制定单位麻醉与围术期医学科修订日期今年-11-12定期更新每二年总页码1版本第6版一 制定目的 不断提高麻醉科全体医务人员的专业理论知识，更好地为患者服务。二 适用范围 麻醉科全体医务人员。三 主要内容 1 平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课两次，作好记录，包括时间、地点、主讲 人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。 2 使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，做好知情同意工作，并认真组织学 习，包括其药理、适应症、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。 3 对疑难危重病例和发生麻醉意外、麻醉并发症的病例，应事后认真组织讨论，提高专业技术水平。 4 订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。 5 积极参加学术活动、岗位培训、继续教学、参观学习、进修等，不断进行知识更新。 6 根据职称不同，要求每年撰写不同数量的论文。
