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1、*医院医院 *护理行业是高风险、高责任的服务行业，由于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性及医疗技术的局限性，使得风险无处不在，无时不有。患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还会造成医疗护理纠纷。住院患者跌倒/坠床危险因素评估跌倒/坠床的管理高危病人的告知内容跌倒在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。住院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室 床号 姓名 性别年龄住院号 入院/转入时间 诊断内容项 目分值评估宣教日期 月 日 月 日 月 日 月 日危险因素1.独立单脚稳定站立不超过5秒52
2、.入院前后曾发生过跌倒13.意识障碍、烦躁不安34.视力、听力障碍15.活动障碍、肢体偏瘫36.如厕次数10次/日17.体能虚弱38.头晕、眩晕、体位性低血压29.服用影响意识或活动的药物1散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂阵挛抗痫剂 麻醉止痛剂10.使用多重药物4种1评估总分预防措施健康宣教1.告知病人家属病人有跌倒的危险，呼叫器放于患者易取的位置，引导患者熟悉病房环境2.告知患者床防滑鞋，应用病房和卫生间扶手及合适的助行器等辅助用物，以协助患者活动3.告知病人及家属24小时陪伴，尤其患者下床活动时 4.告知病人及家属药物的作用及注意事项。注意观察患者服药后的情形，若感到头晕、软弱无力时，确保其在床
3、上休息，并及时告知医务人员5.告知家属在患者卫生间入厕时，陪伴家属请勿离开患者，不能下床患者及时给予便器。6.病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯）等，请立即通知医护人员予以处理。7.告知患者改变体位时应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。8.若在床下活动时，出现双眼发黑，下肢无力，行走不稳和不能移动时，立即原地蹲下或靠墙，并通知医生护理措施1.病人床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌2.患者意识不清或躁动不安时，为维护患者安全，需予以使用床挡及约束带。听力障碍患者可佩戴助听器。3.偏瘫患者应由监测的床缘上下床。4.保持地面干燥清洁，床
4、旁及通道无障碍。5.病床应调整合适的高度，用轮椅患者及时锁上轮椅轮轴，以免发生意外。预防效果 未发生坠床、跌倒 发生坠床 发生跌倒 护 士 签 名患者家属签名注：1.病人入院/转入24小时内评估；2.病情改变（意识、肢体活动改变）由责任护士评估；3.4分为高危伤害/跌倒/坠床，申请备案，评估表一式两份，报护理部一份，每周重新评估一次。评估方法：用跌倒坠床危险因素评估记录单进行评估评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治 疗。评估频次：病情稳定者入院/转入时评估一次即可；病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次；4分为高危伤害/跌倒/坠床，申请备案，评估表一式两份，报护理部一份
5、，每周重新评估一次。跌倒坠床的管理跌倒坠床的管理跌倒/坠床评分总分4分，床尾挂谨防跌倒标识；护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；留陪伴，并宣教有关注意事项；病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取处，协助大小便；病室光线充足，地面保持干燥。使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。高危人群管理高危人群管理 加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：-任何原因造成视觉障碍的病人；-任何意识改变的病人；-入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；-鎮静或麻醉恢复阶段的病人；-躯体/肢体移动障碍的病人；-活动不便的老年病人。-小儿外科病人。行动不便、
6、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您的身边。保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。将您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持灯光明亮，使你行动方便。上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌
7、肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。加强巡视至病情稳定。及时准确记录，做好交接班。立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。住院患者管路滑脱风险评估与管理住院患者管路滑脱风险评估与管理住院患者管路滑脱风险评估与管理住院患者管路滑脱风险评估与管理管路滑脱危险因素评估表（相应栏内打管路滑脱危险因素评估表（相应栏内打）项项目目年龄年龄意识意识情绪情绪活动活动管道种类管道种类疼痛疼痛沟通沟通70岁岁以以上上10岁岁以以下下模模糊糊嗜嗜睡睡昏昏迷迷烦烦躁躁焦焦虑虑恐恐惧惧术术后后3天天内内行行动动不不稳稳使使用用助助行行器器不不
8、能能自自主主活活动动胃胃管管营营养养管管气气管管导导管管胸胸腹腹腔腔引引流流管管术术区区引引流流管管 中中心心静静脉脉导导管管导导尿尿管管其其他他难难以以耐耐受受可可耐耐受受差差、不不配配合合一一般般能能理理解解分分数数2 22 23 32 21 13 32 21 13 32 22 21 13 33 33 33 32 22 21 11 13 31 13 31 1注意事项1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，评分8分的患者存在导管滑脱一度风险，评分8的患者存在导管滑脱二度风险，随时可能发生导管滑脱，应及时上报护士长及护理部，并根据病情每周跟踪评估12次直至拔管。2、发生导管滑脱时
9、立即按应急程序处理并填写管道滑脱登记报告表，同时上到护士长及护理部，分析原因并防范再次发生类似事件。住院患者管路滑脱风险评估与管理住院患者管路滑脱风险评估与管理住院患者管道滑脱危险度跟踪评估表住院患者管道滑脱危险度跟踪评估表评估日评估日期期评分评分护理措施落实情况护理措施落实情况（填写措施相对应序号）（填写措施相对应序号）导管滑脱反馈导管滑脱反馈（有（有/无）无）责任护士责任护士签签 名名护士长护士长签签 名名护护 理理 部部审核签名审核签名1、导管明确标识，准确填写导管名称、置管日期等项目；2、患者床头悬挂“防滑脱”警示标识，班班床边交接有记录；3、加强心理护理和指导，留家属陪伴，详细告知患
10、者和家属管道的固定、引流、翻身、卧位、及离床活动时引流管的护理注意事项；4、妥善固定导管，连接管保留足够的长度避免翻身时牵拉拔出导管；5、保持引流通畅，避免受压、反折、扭曲、堵塞等，定时观察挤压；6、加强无菌管理，更换引流袋（瓶）时严格执行操作规程；7、评估观察记录引流液的颜色、性质和量；8、使用合适的保护性约束带，防止病人烦躁和意识模糊时自行拔管。预防管道滑脱的护理措施预防管道滑脱的护理措施住院患者管路滑脱风险评估与管理住院患者管路滑脱风险评估与管理患者管路滑脱登患者管路滑脱登记表表患者姓名患者姓名_ 病案号病案号_性性别_ 年年龄_诊断断_教育程度教育程度 文盲文盲 小学小学 初中初中 高
11、中高中 大大专 本本科及本科以上科及本科以上导管管类型型胃管胃管 尿管尿管 引流管引流管 PICC 胸管胸管 透析管路透析管路 气管插管气管插管其它其它_发生日期生日期_ 年年_ 月月_ 日日_ 时_ 分分当事人当事人职称：称：_ 当事人工作年限：当事人工作年限：_ 当事人班次：当事人班次：_ 置管日期置管日期_年年_月月_日日 手手术日期日期 _年年_月月_日日患者身体状况患者身体状况护理理级别 特特级护理理 一一级护理理 二二级护理理 三三级护理理意意识状状态 清醒清醒 嗜睡嗜睡 朦朦胧 躁躁动 昏迷昏迷精神状精神状态 平静平静 烦躁躁 焦焦虑 恐惧恐惧 其他其他_活活动能力能力 行行动正
12、常正常 使用助行器使用助行器 残肢残肢 无法行无法行动 其他其他_自我照自我照顾能力能力 自理自理 部分依部分依赖 完全依完全依赖脱管原因脱管原因患者自拔患者自拔 与操作无关的滑脱与操作无关的滑脱 医医护人人员操作操作时滑脱滑脱家属家属协助患者助患者时滑脱滑脱固定方法固定方法缝合合 胶布固定胶布固定 其他其他_相关因素相关因素事件事件发生前患者是否使用生前患者是否使用镇静静药物物 有有 无无健康宣教健康宣教 已做已做 未做未做约束束带使用使用 有有 无无有无陪伴者有无陪伴者 有有 无无管路滑脱管路滑脱时工作人工作人员 在患者身在患者身边 未在患者身未在患者身边患者既往是否患者既往是否发生生过管
13、路滑脱事件管路滑脱事件 首次首次 第第_ 次次其它其它_处理理立即通知医生立即通知医生 重新置管重新置管 观察病情察病情 脱管部位脱管部位处理理记录病情病情 用用药（药物名称物名称_）其他其他_并并发症症出血出血_ml 气栓气栓 血栓血栓 窒息窒息 感染感染 气气胸胸 吻合口瘘吻合口瘘其他其他_科室科室_填表人填表人_填表日填表日期期_ 压疮现已成为临床中比较常见的并发症，尤其多见于长期卧床的患者，如瘫痪患者、术后患者、重症昏迷患者、长期卧床患者.我国卫生部门已明确规定压疮的发生率作为护理质量年检和医院等级评定的考核内容之一。是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深
14、部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。内源性因素外源性因素1.感感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养养:常常见见于年老体弱、水于年老体弱、水肿肿、长长期期发热发热、昏迷、昏迷、瘫痪瘫痪等病等病人。人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.组织灌注状灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。4.年年龄：老年人 70岁的老年病人5.体重：体重：
15、肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：体温：发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素：精精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时间不得大于2小小时。手手术病人持续压力超过4 4小小小小时时将不可避免压疮！2.机体机体组织的的压力耐受性：皮肤力耐受性：皮肤肌肉肌肉组织压力造成的损害是由深深至浅浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。局部压
16、红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；随着对压疮的全面认识，随着对压疮的全面认识，对压疮发对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。预防压疮的关键。评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估护理目标护理目标患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则原则1、明确引发压疮的原因。、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。治疗方案。1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人 70岁;3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：
