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1、埋藏式心律转复除颤器临床应用进展华 伟 心脏性猝死心脏性猝死 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！小心心脏性猝死！?现代现代SCD的定义的定义(1)临临床上有心床上有心脏骤脏骤停的停的证证据据(2)从突从突发发症状到死亡的症状到死亡的时间时间在在1小小时时之内之内 (3)不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小小时时内病人情内病人情况良好况良好注意注意:SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA(Sudden Cardiac Arrest)两者的定两者的定义义有所不同有所不同 Kim SG.Standardized rep
2、orting of ICD patient outcome:the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference,February 9-10,1993.PACE 1993;16:1358-1362.在美国，所有心脏原因引起的死亡中，在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占大约占63%1在发达国家中，在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一是最常见的死亡原因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos
3、A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCA的统计情况的统计情况地区地区发病人数发病人数生存率生存率全球全球3,000,00021%2
4、美国美国450,00035%2欧洲欧洲400,00045%4中国心脏性猝死流行病调查中国心脏性猝死流行病调查研究人群分布情况研究人群分布情况盂县盂县克拉玛依克拉玛依广州广州北京北京对照对照国家十五攻关项目国家十五攻关项目研究结果研究结果流病调查流病调查我国心脏性猝死的流行病学调查资料我国心脏性猝死的流行病学调查资料 u第一次得出我国的心脏性猝死发生率第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率发生率41.84/10万万u若以若以1313亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人万人/年年Hua Wei,et al,Heart Rhythem 2007,S2
5、01心源性猝死心源性猝死 心源性猝死在美国，心脏猝死每年发病率为250,000至350,000,平均存活率仅为5%。辨别这种高危病人，以防止心脏骤停。ICD治疗心脏骤停，其有效性高达99%。PrimaryPrimaryVFVF8%8%心源性猝死分类Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.TorsadesTorsadesde Pointesde Pointes13%13%Bradycardia17%VTVT 62%62%1020304050607080901000123456789%成功成功成功成功*非线性非线性非线性非线性
6、 Time(minutes)Time(minutes)每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功机会 与 时间External Defibrillator(early 1960s)Michel Mirowski,M.D.Evolution of ICD Technology198519911995The First ICDs FeaturedEpicardial LeadsTransvenous Leadsand Advanced TherapyIncre
7、ase Effectivenessof ICD TherapyPectoral ICDsReduce Costs andIncrease Surgical EaseSELECTED IMPLANTABLE DEFIBIRILLATORS(1989-1998)209 cc113 cc72 cc54 cc80 cc80 cc49 cc62ccICD治疗的进展 1980年 植入第一台ICD 1985年 FDA批准 1987年 简单程控 1988年 分层次治疗 1989年 非开胸电极导线系统 1989年 双相ICD系统 1993年 胸部ICD 系统 1993年 单极除颤 1993-1997 小型化，寿
8、命延长，诊断能力提高 1997年 具有双腔起搏的ICD系统全球ICD植入数量:1980-现在每年全球ICD植入量1980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996激素电极MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000 E1999MUSTTAT 治疗1997/981997/98 体积缩小体积缩小体积缩小体积缩小 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS1988分层次治疗ICD治疗ICD治疗ICD治疗评价ICD治
9、疗与抗心律失常药物 抗心律失常药物 vs.ICD Antiarrhythmics Versus Implantable Device(AVID)患者人群：威胁生命的室性快速 性心律失常治疗 经验性amiodarone.vs.ICD基础终点 整体死亡率AVID研究标准入选患者室颤伴晕厥的室速不伴晕厥的室速，EF小于等于0.40；及SBP4周，心功能不全，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。(probability of survival)0.780.690.6
10、9(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验结果MADIT-II试验结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。试验结果提示 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF 21岁岁非缺血性心脏病非缺血性心脏病有症状的心力衰竭病史有症状的心力衰竭病史LVEF 35%过去过去6个月内有个月内有NSVT或或Holter检查发现检查发现10 PVCs/h 1998-7-9 第一位患者入
11、选第一位患者入选 2002-6-6 患者入选截止患者入选截止 2003-5-25 第第68位患者死亡位患者死亡 （本随访结果截止）（本随访结果截止）DEFINITE：试验时间试验时间 入选标准入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访平均随访29个月个月Optimize:B,ACE-I,DiureticsDEFINITE 方案方案DEFINITE 结果结果Kaplan-Meier评估：评估：ICD组和药物治疗组的组和药物治疗组的总死亡率和心律失常总死亡率和心律失常死亡率比较死亡率比较Kaplan-Meier生生存曲线：存曲线：NYHA III级的患者，级的患者，I
12、CD组和药物治疗组组和药物治疗组的死亡率比较的死亡率比较DEFINITE 结果结果-亚组分析亚组分析 ICD组的总死亡率比药物治疗组降低组的总死亡率比药物治疗组降低35%（P=0.08）ICD组的心律失常死亡率比药物治疗组降低组的心律失常死亡率比药物治疗组降低73%（P=0.006）对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予对于严重非缺血性心脏病伴心功能不全且常规给予 ACEI和和-受体阻滞剂的患者，受体阻滞剂的患者，ICD显著降低心律失显著降低心律失 常的死亡危险，有降低总死亡率的趋势常的死亡危险，有降低总死亡率的趋势(P=0.08).DEFINITE 结论结论SCD-HeFT（Sudde
13、n Cardiac Death in Heart Failure Trial）2004年3月8日在新奥尔良53rd美国心脏病学院年度科学大会，具有里程碑意义心力衰竭心脏性猝死试验SCD-HeFT 的结果公布。SCD-HeFT本研究共收入2,521名心力衰竭患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常 胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。Class II or IIIACE I+BBPlaceboEF 35%ICDN=2500DCMIschemic or Non-ischemicAmiodaroneRSCD-HeFT 研究设计S
14、CD-HeFT所有的患者都给于了合适、可耐受的心功能不全药物治疗，例如ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂和阿斯匹林。该试验由NIH主持，Medtronic公司和Wyeth制药公司赞助，1997年开始收入患者直至2001。SCD-HeFTSCD-HeFT显示埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗能延长心功能不全患者的寿命。其结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。胺典酮不能降低心功能不全患者的死亡率.NIH研究显示：对于有心脏性猝死危险的患者应给于更积极的诊断和治疗。ICD与遗传性心血管疾病有关有关LQTS的临床研究的临床研究 Priori等人的研究结果表明，基因
15、的类型等人的研究结果表明，基因的类型将决定将决定LQTS发生发生SCA的危险程度，她发的危险程度，她发现其中的三个基因使现其中的三个基因使SCA的危险度上升至的危险度上升至30-46%1 Moss发表的研究结果指出，在发表的研究结果指出，在3年的时年的时间里，接受了间里，接受了ICD治疗的治疗的LQTS患者中，患者中，34%的患者经历了的患者经历了SCA并因并因ICD而获救而获救21 Priori SG,et al.Risk stratification in the Long-QT syndrome.N Engl J Med.2330;348:1866-18742 Moss AJ,et al
16、.Clinical management of patients with long QT syndrome:drugs,devices,and gene-specific therapy.Pacing Clin Electrophysiol.1997;20:2058-2060有关有关HCM的临床研究的临床研究 Maron等人的研究结果表明，接受了等人的研究结果表明，接受了ICD作为预防性治疗的作为预防性治疗的HCM患者中，患者中，至少至少40%将在未来的将在未来的20年时间里经历年时间里经历一次一次SCA11 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373有关有关Brugada的临床研究的临床研究 Brugada和和Priori发表的研究结果表明，发表的研究结果表明，Brugada综
