水电解质代谢紊乱-WL

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1、第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 distempered metabolism of the water and electolyte王王 蕾蕾 讲授内容讲授内容 一、水、钠代谢紊乱一、水、钠代谢紊乱二、钾代谢紊乱二、钾代谢紊乱一、一、水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍(一一)正常水、钠代谢正常水、钠代谢(二二)水钠代谢障碍的分类水钠代谢障碍的分类(三三)低钠血症低钠血症(四四)高钠血症高钠血症(五五)细胞外液容量不足细胞外液容量不足(六六)水肿水肿（一）正常水钠代谢（一）正常水钠代谢体液的含量和分布体液的含量和分布体液的电解质成分体液的电解质成分体液的渗透压体液的渗透压 水、电解

2、质的平衡与调节水、电解质的平衡与调节体液含量及分布体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占成人体液含量占体液的电解质成分体液的电解质成分体液的渗透压体液的渗透压决定水通过生物膜决定水通过生物膜(半透膜半透膜-细胞膜、血管内皮细胞膜、血管内皮)扩散扩散(渗透渗透)程度程度.l取决于体液中溶质的分子或离子的数目取决于体液中溶质的分子或离子的数目 正常血浆渗透压正常血浆渗透压 阳离子阳离子(151)阴离子阴离子(139)非电解质非电解质(10)300mmol/L(280 310mmol/L)水的平衡水的平衡饮水 1000130

3、0食物 700 900 代谢水 300尿 10001500肺 350皮肤（非显性汗）500 肠道 15025002500水的来源水的去路单位单位:mL水的生理功能水的生理功能1.调节体温2.促进物质代谢3.润滑作用4.其他：与蛋白质、粘多糖和磷脂结合发挥生理功能无机电解质的生理功能无机电解质的生理功能1 1.参与新陈代谢参与新陈代谢2 2.维持体液渗透压和酸碱平衡维持体液渗透压和酸碱平衡3 3.维持神经肌肉静息电位和形成动作电位维持神经肌肉静息电位和形成动作电位水与电解质平衡的调节水与电解质平衡的调节下丘脑下丘脑神经垂体神经垂体细胞外液渗细胞外液渗透压增高透压增高血管紧张血管紧张素素IIII增

4、加增加疼痛、情疼痛、情绪紧张绪紧张渗透压感受器渗透压感受器容量感受器容量感受器细胞外液渗透压降低 血容量增加动脉血压升高颈动颈动脉窦脉窦压力压力感受感受器器 ADH肾小管肾小管H2O抗利尿素的调节示意图抗利尿素的调节示意图+-肾肾近球细胞近球细胞循循环环血血量量减减少少肾动脉压下降肾动脉压下降致密斑钠负荷减少致密斑钠负荷减少交感神经兴奋交感神经兴奋 肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素II血管收缩血管收缩肾上腺肾上腺醛固酮醛固酮肾小管肾小管Na+H2O重重吸收吸收循环血量增加循环血量增加+血管紧张素血管紧张素IACE-醛固酮分泌调节示意图醛固酮分泌调节示意图（二）水钠代谢紊乱的

5、分类（二）水钠代谢紊乱的分类1 1.低钠血症低钠血症 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 等容量性低钠血症等容量性低钠血症 2 2.高钠血症高钠血症 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 3 3.正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 细胞外液容量不足（等渗性脱水）细胞外液容量不足（等渗性脱水）细胞外液容量过多（水肿）细胞外液容量过多（水肿）（三）低钠血症（三）低钠血症（hyponatremia）1.低容量性低钠血症低渗性脱水特点：失Na+大于失水，血清Na+浓度小于130130mmol/Lmmol/L，

6、血浆渗透压小于280mmol/L，伴有细胞外液量的减少。经肾丢失肾外丢失利尿剂肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾小管酸中毒肾脏重吸收H2O、Na+减少消化道失液第三间隙积液经皮肤失液含大量H2 O、Na+的液体丧失（1 1）病因）病因:（2）对机体的影响）对机体的影响体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆组组织织间间液液细细胞胞内内液液血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液细胞外液减少细胞外液减少易发生休克易发生休克明显失水体征明显失水体征无口渴感无口渴感ADH分泌减少分泌减少多尿多尿 低比重尿低比重尿 细胞外液移向细胞内细胞外液移向细胞内（细胞水肿）（细胞水肿）组织间液组织间液脱水征脱水征血容量血容量

7、休克休克少尿少尿抑制渗透压感受器抑制渗透压感受器ADH肾小管重吸收水肾小管重吸收水无口渴无口渴多尿，低比重尿多尿，低比重尿（3 3）发病机制）发病机制:细胞外液容量细胞外液容量 细胞外液渗透压细胞外液渗透压低渗性脱水低渗性脱水（4）防治原则）防治原则 1）防治原发病 2）合理补液 原则上补充等渗盐水，必要 时可适量补充高渗盐水（先 盐后糖）3）处理休克等并发症2.高容量性低钠血症高容量性低钠血症 水中毒水中毒特特点点：过过多多的的低低渗渗性性液液体体在在体体内内潴潴留留造造成成。细细胞胞内内外外液液容容量量 均均增增多多，血血Na+130mmol/L，血血浆浆渗渗透透压压280mmol/L。原

8、因和机制原因和机制:对机体的影响对机体的影响:水摄入过多水摄入过多水排出减少水排出减少血液稀释血液稀释细胞内水肿细胞内水肿CNS症状症状尿钠减少尿钠减少尿比重降低尿比重降低 急性肾衰竭急性肾衰竭而又输液不当而又输液不当水中毒水中毒防治原则防治原则 1.防治原发病 2.限制或停止水分摄入，严重者输入高渗 盐水及使用利尿剂。(四四)高钠血症高钠血症（hypernatremia）1、低容量性高钠血症 高渗性脱水1）特点：失水多于失Na+，血清Na+大于 150mmol/L，血浆渗透压大于310mmol/L，细胞内外液量均减少。水的摄入不足水源断绝不能喝水水的丢失过多呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗肾脏失

9、水 胃肠道丢失2 2）原因原因3）对机体的影响）对机体的影响组组织织间间液液血血浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆组织组织间液间液细胞细胞内液内液ADHADH分泌增加分泌增加尿量减少，比重高尿量减少，比重高细胞内液明显减少细胞内液明显减少细胞脱水、皱缩，脱水热细胞脱水、皱缩，脱水热脑细胞脱水使中枢功能障碍脑细胞脱水使中枢功能障碍脑血管破裂，蛛网膜下腔出血脑血管破裂，蛛网膜下腔出血血液浓缩血液浓缩口渴口渴细胞外液减少细胞外液减少,早期无休克早期无休克 高渗性脱水高渗性脱水 细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞内液移细胞内液移向细胞外向细胞外 细胞脱水细胞脱水刺激渗透压感受器刺激渗透

10、压感受器ADH肾小管重吸收水肾小管重吸收水少尿，尿比重增高少尿，尿比重增高口渴口渴4 4）发病机制发病机制5）防治原则）防治原则（1）防治原发病；）防治原发病；（2）补液以）补液以5%10%葡萄糖为主，适量补葡萄糖为主，适量补Na+(先糖后盐先糖后盐)。（五）细胞外液容量不足（五）细胞外液容量不足等渗性脱水等渗性脱水特点：体液中的钠与水按血浆中的比例丢失。血 钠浓度（130150mmol/L）及血浆渗透 压（280310mmol/L）在正常范围内。细胞外液容量减少。病因和机制：经肾丢失 肾外丢失 急性肾衰多尿期 呕吐、腹泻 慢性肾小管损害 大量胸、腹水 大面积烧伤对机体影响对机体影响 等渗性失

11、水严重时 脱水征 休克 防治原则防治原则 1.防治原发病 2.合理输液。轻者口服等渗盐水；重者以静 滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡 萄糖液(先盐后糖)3.处理休克等并发症。三种类型脱水的比较三种类型脱水的比较 高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水原因原因 饮水不足或失饮水不足或失 体液丧失仅补水体液丧失仅补水 钠水等比例丧失钠水等比例丧失 水过多水过多细胞外液细胞外液 升高升高 降低降低 正常正常渗透压渗透压失水部位失水部位 细胞内液为主细胞内液为主 细胞外液为主细胞外液为主 细胞内外液均丧失细胞内外液均丧失主要表现主要表现 口渴、尿少、口渴、尿少、无口渴、

12、尿量正无口渴、尿量正 口渴、尿少、血压口渴、尿少、血压 血压正常血压正常 常（晚期减少）常（晚期减少）、降低降低 血压降低血压降低补液原则补液原则 先糖后盐先糖后盐 先盐后糖先盐后糖 先盐后糖先盐后糖 (六六)水肿水肿（edema）1.概念 体液在组织间隙或体腔积聚过多积水：体液在体腔的聚集。2.发病机制 正常组织液形成的过程及有关因素 血管内外液体交换平衡失调 体内外液体交换平衡失调血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图小动脉小动脉小静脉小静脉血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.72kPa组织间静水压组织间静水压-0.87kPa组织间胶渗压组织间胶渗压0.67kPa组织液生成的有效滤过压组

13、织液生成的有效滤过压有效流体静压有效流体静压-有效胶体渗透压有效胶体渗透压3.2 kPa 3.05kPa0.15 kPa淋巴管淋巴管Pcap 2.33kPa血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调v 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 v 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 v 微血管壁通透性微血管壁通透性 v 淋巴回流淋巴回流球球-管失平衡基本形式示意图管失平衡基本形式示意图H2ONa球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡滤过率下降滤过率下降滤过率下降滤过率下降滤过率正常滤过率正常重吸收重吸收钠、水正常钠、水正常重吸收重吸收钠、水增加钠、水增加重吸收重吸收钠、水正常钠、水正常体内外液体交换

14、平衡失调体内外液体交换平衡失调v 肾小球滤过率肾小球滤过率v 近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（filtration fractiong，FF）心房肽分泌心房肽分泌v 远曲小管和集合管重吸收钠水远曲小管和集合管重吸收钠水醛固酮分泌醛固酮分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（FF）GFR肾血浆流量肾血浆流量PrFF =3 3.水肿的特点及对机体的影响水肿的特点及对机体的影响1 1）水肿的特点：）水肿的特点：水肿液的性状水肿液的性状 漏出液漏出液 渗出液渗出液 水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点 凹陷性水肿（显性水肿）凹陷性水肿（显性水肿）隐

15、性水肿隐性水肿 全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点 重力效应重力效应 组织结构特点组织结构特点 局部血液动力学局部血液动力学2 2）水肿对机体的影响：）水肿对机体的影响：有利的一面有利的一面 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 有助于心脏抗损伤有助于心脏抗损伤 不利的影响不利的影响 营养障碍营养障碍 对组织器官功能的影响对组织器官功能的影响4 4.常见的几种水肿常见的几种水肿心性水肿、肝性水肿、肾性水肿、肺水肿、脑水肿心性水肿、肝性水肿、肾性水肿、肺水肿、脑水肿1）心性水肿）心性水肿 由心力衰竭所引起的水肿，主要是右心衰竭由心力衰竭所引起的水肿，主要是右心衰竭机制：机制：钠、水潴留钠、水潴留毛细血

16、管流体静压增高毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降淋巴回流障碍淋巴回流障碍临床特点：水肿首先发生在低垂部位临床特点：水肿首先发生在低垂部位2 2）肝性水肿）肝性水肿 由肝脏疾病引起的体液异常积聚。由肝脏疾病引起的体液异常积聚。机制：机制：肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻 门脉高压门脉高压 钠、水潴留钠、水潴留 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降临床特点：以腹水多见临床特点：以腹水多见二、二、钾代谢紊乱钾代谢紊乱正常钾代谢 钾代谢障碍 低钾血症 高钾血症（一（一）正常钾代谢的特点正常钾代谢的特点 1、钾的含量及体内分布、钾的含量及体内分布钾总量：钾总量：5055 mmol/kg细胞内细胞内 90%（140160mmol/L）骨骼骨骼 7.6%跨细胞液跨细胞液 1%细胞外液细胞外液 1.4%（3.5 5.5mmol/L）2 2、钾的来源：摄入钾的来源：摄入 50 50200 200 mmol/L/mmol/L/天天 所有动、植物细胞富含钾，所有动、植物细胞富含钾，90%90%由小肠吸收由小肠吸收 3 3、钾的排泄：肾脏、钾的排泄：肾脏 90%90%肠道肠道 10%10%（