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1、 LDL-C是糖尿病大血是糖尿病大血管并发症防治的首要目标管并发症防治的首要目标中南大学中南大学湘雅二医院湘雅二医院赵水平赵水平内内 容容糖尿病属心血管疾病糖尿病属心血管疾病=冠心病等危症冠心病等危症LDL-C是糖尿病降脂治疗的首要目标是糖尿病降脂治疗的首要目标降低降低LDL-C显著减少心血管事件发显著减少心血管事件发2型糖尿病型糖尿病 80死于糖尿病者有动脉粥样硬化死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病为脑动脉或周围血管病75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化50新诊断的新诊断的2型糖尿病者有冠心病型糖
2、尿病者有冠心病糖尿病对冠心病的影响糖尿病对冠心病的影响糖尿病者发生首次糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。倍）。合并糖尿病的冠心病患者合并糖尿病的冠心病患者PTCA和和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。术后疗效明显差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增多。性相对增多。Haffner SM,Lehto S,R nnemet al.N Engl J Med.1998;339:229-234.无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的
3、心梗无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患者有同样高的心梗危险患者有同样高的心梗危险患者有同样高的心梗危险患者有同样高的心梗危险01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（糖尿病患者，心梗病史（n=169）无糖尿病，有心梗病史（无糖尿病，有心梗病史（n=69）糖尿病患者，糖尿病患者，无心梗病史（无心梗病史（n=890）无糖尿病，无心梗病史（无糖尿病，无心梗病史（n=1304）糖尿病作为冠心病等危症糖尿病作为冠心病等危症10年内患年内患CHD危险危险 20%患患CHD后死亡率高后死亡率高心肌梗
4、死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高血脂异常血脂异常胰岛素功能不足胰岛素功能不足（缺乏或抵抗）（缺乏或抵抗）sLDL富含富含TG颗粒颗粒HLLPLTG清除清除HDLC内脏脂肪内脏脂肪FFA流出和流出和TG，ApoB分泌分泌糖尿病常见的血脂异常糖尿病常见的血脂异常脂蛋白结构和大小变化（小而密脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化载脂蛋白糖化脂蛋白氧化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。升高和修饰。糖尿病患者心血管并发症糖尿病患者心血管并发症影响因素影响因素微血管病
5、变与血糖升高程度明显相关。微血管病变与血糖升高程度明显相关。大血管病变与血糖的关系尚不确定。大血管病变与血糖的关系尚不确定。2型糖尿病发生前心血管危险增加。型糖尿病发生前心血管危险增加。2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。能完全消除患者的冠心病高度危险性。显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致病的可靠性并不一致MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主
6、要吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。预测因素。芬兰研究：芬兰研究：2型糖尿病，型糖尿病，TG升高、升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。降低是冠心病的主要预测因素。UKPDS：最重要的一项研究。：最重要的一项研究。英国前瞻性糖尿病研究（英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）19771991 2693例例2型糖尿病，无动脉粥型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血岁，空腹血糖糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。年（中位时间）。每每3个月临床随访一次。个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死
7、性心肌观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693例糖尿病患者的基本资料例糖尿病患者的基本资料UKPDS终点结果终点结果冠心病冠心病 280例（例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死致死性或非致死性心肌梗死 192例例(7.1%)致死性心肌梗死致死性心肌梗死 79例例(2.9%)多因素分析后危险因素模式多因素分析后危险因素模式冠心病风险比估算冠心病风险比估算LDL-C 1mmol/L 1.57(1.37-1.79)HDL-C 0.1mmol/L
8、 0.15(0.08-0.22)SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23)HbA1C 1%1.11（1.02-1.20)述评述评DM患者患者LDL 危险性更大：危险性更大：sLDL多，多，糖化糖化LDL更易氧化。更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血糖，高血压，高血糖，吸烟。吸烟。LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标强预测指标 Strong Heart Study对对4549位位受受试试者
9、者（包包括括2034例糖尿病患者）进行评例糖尿病患者）进行评估：LDL-C 10mg/dL，冠心病危险 12%。HDL-C 10mg/dL，冠心病危险 22%。Barbara V,et al.Arterioscler Thramb Vac Biol.2000;20:830-835.Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.每每10,000 人人/年的年的心血管死亡率心血管死亡率糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病总胆固醇总胆固醇(mmol/L)0204060801001201407.3160胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡
10、危险性胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者高于胆固醇水平高的非糖尿病患者他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。研究研究药物药物整个人群心血管疾病风险整个人群心血管疾病风险降低（）降低（）糖尿病患者心血管疾病糖尿病患者心血管疾病风险降低（）风险降低（）一级预防一级预防HPS辛伐他汀辛伐他汀 24 33 (P=.0003)ASCOT阿托伐他汀阿托伐他汀 20 23 (P=.036)二级预防二级预防4S4
11、S 再分析再分析辛伐他汀辛伐他汀3232 55 (P=.002)42 (P=.001)CARE普伐他汀普伐他汀23 25 (P=.05)GREACE阿托伐他汀阿托伐他汀51 58 (P.0001)HPS辛伐他汀辛伐他汀 24 12(P.05)4S研究结果研究结果4444名受试者中有名受试者中有202例糖尿病例糖尿病患者患者进行回顾性亚组分析发现辛伐他进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心汀能够降低糖尿病患者发生冠心病事件的危险性达病事件的危险性达55%，较非糖，较非糖尿病者更为有效。尿病者更为有效。糖尿病降脂治疗成本效益比合理糖尿病降脂治疗成本效益比合理Steven A等等对
12、对糖糖尿尿病病血血脂脂异异常常药药物物治治疗疗的的成成本本效效益益进进行行研研究究发发现现：糖糖尿尿病病患患者者无无论论有有无无冠冠心心病病或或冠冠心心病病危危险险因因素素，只只要要血血脂脂异异常常达达到到治治疗疗标标准准，接接受受药药物物调调脂脂治治疗疗将将会会获获得得良良好好的的远远期疗效，且有合理的成本效益比。期疗效，且有合理的成本效益比。Steven A,et al.Cost-effectiveness of Treating hyperlipidemia in the Presence of Diabetes.Circulation.2000;102:722-727.DAIS研究研究
13、目的：目的：降脂治疗对糖尿病患者冠脉造影管腔狭窄的疗效。降脂治疗对糖尿病患者冠脉造影管腔狭窄的疗效。受试者：受试者：418名名2型糖尿病有或无型糖尿病有或无CHD者，来源于加拿大、欧者，来源于加拿大、欧洲等洲等11中心。无中心。无MI史者平均史者平均TC5.57mmol/L,TG2.42mmol/L，LDL-C3.43mmol/L，HDL-C 1.01mmol/L。设计：设计：随机、双盲、安慰剂对照，非诺贝特随机、双盲、安慰剂对照，非诺贝特200mg/d,治疗治疗3年。年。终点：终点：冠脉管腔的狭窄变化、联合冠脉事件。冠脉管腔的狭窄变化、联合冠脉事件。2000年报告：治疗组冠脉管腔狭窄进展延缓
14、。冠脉事件减少年报告：治疗组冠脉管腔狭窄进展延缓。冠脉事件减少23，但统计学意义。，但统计学意义。心脏保护研究：心脏保护研究：糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究近近 6000 名男性和女性糖尿病病人名男性和女性糖尿病病人,年龄年龄 4080岁岁 1981 名伴冠心病史名伴冠心病史 3982 名无冠心病史名无冠心病史随机接受辛伐他汀随机接受辛伐他汀 40 mg 或或 安慰剂安慰剂平均随访平均随访 5年年目的目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点主要
15、终点首次主要冠脉事件首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件和首次主要血管事件*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.对对 L
16、DL-C的作用的作用糖尿病患者中每糖尿病患者中每10人有人有9人治疗达标人治疗达标*HPS 研究第四个月 *由于3名患者在第四个月重新分组，这些患者与后来HPS发表的报告不同(3982名和1981名)。LDL-C达标的病人百分比未受影响*基于糖尿病患者的随机抽样Adapted from Armitage J,Collins R Heart 2000;84:357-360.92%91%020406080100不伴冠心病不伴冠心病伴冠心病伴冠心病l结果来自结果来自5年的心脏保护研究年的心脏保护研究(HPS)中近中近 6000名伴或不伴冠心病的糖尿病病人，显示予以名伴或不伴冠心病的糖尿病病人，显示予以辛伐他汀辛伐他汀40mg治疗，治疗，92%无冠心病的糖尿病病人和无冠心病的糖尿病病人和91%伴冠心病的糖尿病病人达到伴冠心病的糖尿病病人达到LDL-C欧洲治疗指南目标值欧洲治疗指南目标值 3mmol/L(115mg/dl)*病人百分比病人百分比(%)n=3985*n=1978*对首次主要血管事件的作用对首次主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者全部患者和糖尿病患者25.219.80102030全
