病理学第四肿瘤

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1、第四章第四章 肿肿 瘤瘤 neoplasm概 述 肿瘤(tumor,neoplasm)为多发常见病，恶性肿瘤为危害人类健康最严重的一类疾病。西方国家，癌症死亡率居第二位。我国城市居第一位，农村居第三位。我国十大肿瘤为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。第一节第一节 肿瘤的概念肿瘤的概念肿瘤的概念 致瘤因素 细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物neoplasm这种新生物常表现为局部肿块。肿瘤增生的特征：monoclonal growth 1、由正常细胞转变而来，具有异常的形态、代谢和功能。2、不同程度失去了分化成熟的能力

2、，生长旺盛，自主性生长autonomy growth。3、基因异常可传给子代细胞，致瘤因素消除以后，肿瘤仍能继续生长，第二节 肿瘤的基本特征一、肿瘤的大体形态1 形状 息肉polypous 乳头状papillary 菜花状villous分叶状lobular volcanic ulcerated 结节状nodular 蟹足状 infiltrating 囊状cystic 2、颜色 一般为灰白色或灰红色，或不同程度带有起源组织的颜色。3、质地 与组织起源、实质间质比例、继发改变有关。4、大小 与肿瘤的性质、时间、部位有密切关系。5、数目 多为单个，少数为多个，二、肿瘤的组织结构二、肿瘤的组织结构1

3、parenchyma 即瘤细胞。决定肿瘤的性质。2 stroma 包括结缔组织和血管，对肿瘤有支持和营养作用。三 肿瘤的异性性与分化atypia：细胞形态和组织结构上与起源组织有不同程度的差异。differentiation：形态和功能与起源组织的相似性。相似程度 分化成度 anaplasia：肿瘤细胞缺乏分化（分化极差）anaplastic neoplasm：未分化或及差细胞组成的恶性肿瘤 高度恶性肿瘤 异型性是诊断肿瘤、区别良、恶及恶性度的主要组织学依据。肿瘤的异型性包括：(一)肿瘤组织结构的异型性 瘤细胞在空间排列方式上 排列紊乱，失去正常的结构和层次。(二)肿瘤细胞的异型性1.瘤细胞的

4、多形性 大、大小形态不一、瘤巨细胞2、瘤细胞核的多形性 a.核大，核浆比增大；b.形态不一，深染，巨、双、多核；c.核仁大，多；d.病理性核分裂；3、瘤细胞浆的改变四 肿瘤的生长与扩散(一)肿瘤的生长转化细胞 克隆增生 局部浸润 转移 1 growth kinetics（生长速度）(1)肿瘤细胞倍增时间：细胞周期时 肠上皮：13天，肠癌：2.5天；白细胞：1天，白血病细胞：24天(2)肿瘤的生长分数：增殖阶段（S+G2）(3)肿瘤细胞生成丢失：营养死亡免疫2 、生长方式生长方式(1)膨胀性生长膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式(2)浸润型生长浸润型生长 大多数恶性肿瘤的生大多数恶性肿瘤的生长

5、方式长方式(3)外生性生长外生性生长 指生长在体表、体腔和自然管道内面的良、恶性肿瘤。(二)扩散扩散 1、直接蔓延 瘤细胞连续不断的沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入和破坏临近正常组织或器官，并继续生长。2、转移metastasis 三种途径 转移瘤：metastatic tumor(1)淋巴道转移淋巴道转移 A.典型者淋巴结肿大，质地变硬，切面灰白色，甚者多个肿大淋巴结融合。B.肿瘤细胞可经胸导管继发血道转移。C.淋巴结大小与转移现象不呈正比。（2）血道转移血道转移A.多经小静脉入血。B.多转移到肺、肝C.batson 脊椎静脉。D.转移瘤特点：多发、散在、边界清楚、多接近器官表面，可

6、形成“癌脐”。F.器官亲和性 配体 趋化 付选择（3）种植性转移种植性转移常伴血性积液Krukenberg 瘤瘤五 恶性肿瘤的分级与分期 1.分级 grading：主要根据肿瘤细胞的分化程度、异型性大小，一般分为3级；即I高分化、II中分化和III低分化。2.分期 staging：主要根据肿瘤的大小、浸润深度、扩散范围及转移情况而定，采用TNM法，T肿瘤大小；N区域淋巴结；M远处转移。制定方案 评估预后TNM classification of breast 六癌前病变、非典型增生及原位癌六癌前病变、非典型增生及原位癌precancerous lesions,dysplasia and ca

7、in situ1、癌前病变precancerous lesions 是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期不治愈有可能转变为癌。癌前病变分为：遗传性和获得性 常见癌前病变有以下几种：（1）粘膜白斑（2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂（3）乳腺纤维囊性病（4）大肠多发性腺瘤性息肉（5）慢性萎缩性胃炎伴肠化（6）慢性溃疡性结肠炎（7）皮肤慢性溃疡（8）肝硬化2 非典型增生dysplasia,atypical hyperplasia 增生上皮呈现一定程度的异型性，但还不足诊断为癌。上皮3、原位癌：carcinoma in situ 一般指粘膜上皮层或皮肤表皮层内的癌，尚未突破基底膜向下浸润。Intra

8、epithelial neoplasia:cervical intraepithe-lial neoplasia,CIN:CIN I CIN II CIN III 第三节 肿瘤对机体的影响一 良性肿瘤1 压迫、阻塞作用。2 继性改变 3 内分泌紊乱 2 恶性肿瘤 恶性肿瘤除引起局部压迫和阻塞上，还可有：1.破坏组织器官的结构和功能，2.出血和感染，3.疼痛，4.发热，5.恶病质cachexia6.其他影响，包括：（1）ectopic endocrine syndrome 非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素样物质。PTH ACTH calcitoin GH 肺 胃 肝 胰 肠癌；纤维 平滑 横

9、纹；（2）paraneoplastic syndrome 由于肿瘤的产物和异常免疫反应和其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现 非肿瘤直接引起。2.表表5-6良恶性肿瘤的区别 良性良性 恶性恶性 分化程度 核分裂 生长速度 生长方式 继发改变 转移 复发 对机体影响第五节 肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原则 肿瘤的命名应能反映肿瘤的性质，组织来源及发生部位。1、良性肿瘤：一般是在其来源组织名称之后加“瘤”字。如脂肪瘤、纤维瘤、加形态特点：卵巢浆液性乳头状囊腺瘤2、恶性瘤的命名：根据其组织来源不同，一般分为癌和肉瘤两大类：癌：carcinoma 来源组织

10、之后加癌字。如鳞癌、腺癌；腺鳞癌 未分化癌 肉瘤：sarcoma 来源组织之后加肉瘤。如骨肉瘤、纤维肉瘤等。癌肉瘤 carcinosarcoma 上皮 间叶 癌 症 cancer 所有恶性肿瘤3、肿瘤命名特殊情况：A.以“母”细胞瘤命名：良 恶B.以习惯命名：白血病 精原细胞瘤 内胚窦C.以“恶性”：恶性脑膜瘤 恶性神经鞘瘤D.以人名：Ewing HodgkinE.以形态：透明细胞肉瘤 燕麦细胞癌F.畸胎瘤 teratoma二、肿瘤的分类 以组织发生和生物学行为为依据，将所有的肿瘤分为若干大类，表5-1 P981.上皮组织来源；2.间叶组织来源；3.淋巴造血组织；4.神经组织来源；5.其它肿瘤

11、等。WHO 形态 标记 生物行为 遗传学改变肝8170/0/1/2/3 P100免疫标记 遗传改变第六节第六节 常见肿瘤举例常见肿瘤举例一、上皮性肿瘤（一）良性上皮组织肿瘤1、乳头状瘤papilloma：有鳞状上皮、柱状上皮和移行上皮三种。2、腺瘤adenoma:息肉状、结节状，镜下无导管，依形态特点分为：管状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多型性腺瘤（二）恶性上皮组织肿瘤 carcinoma 上皮组织发生的恶性肿瘤称为癌。最常见。肉眼：蕈伞 菜花 蟹足 切面灰白、干燥。镜下：形成癌巢，主质与间质分界清楚。网状纤维在癌巢的周围。转移：多经淋巴道转移。晚期和分化差者经血道转移。1鳞状细胞癌 鳞状上皮被覆

12、或有鳞状上皮化生的部位 依异型性分为高分化、中分化和低分化鳞状上皮细胞癌。2.腺癌腺癌又分为管状腺癌、实性癌（硬癌和髓样癌）粘液癌3 基底细胞癌基底细胞癌常见老年人，颜面部，表面形成溃疡，多浸润生长，很少发生转移。4.移行细胞癌移行细胞癌常见膀胱和肾盂。二、间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织1、纤维瘤(fibroma)：常见四肢和驱干的皮下。包膜完整，质硬，切面灰白，编织状。生长缓慢。2、脂肪瘤(lipoma)：常见四肢、肩、背、颈的皮下组织。肉眼：扁平或分叶状，有包膜，大小不等，单发或多发。镜下似正常的脂肪组织。3 血管瘤 又分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤。4.平滑肌瘤平滑肌瘤 多见

13、于子宫，其次为胃肠。（二）恶性间叶组织肿瘤 间叶组织来源的恶性肿瘤统称为肉瘤。1.纤维肉瘤纤维肉瘤 好发于四肢和躯干皮下2.平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 子宫及胃肠，腹膜后肠系膜。中老年多发3.骨肉瘤骨肉瘤 多见于青少年，多发于股骨下端和胫骨上端。肉眼：形成梭形膨大的肿块。镜下：由显著异型的肿瘤细胞和肿瘤性骨质构成。癌与肉瘤的区别 组织来源 发病率 大体特点 组织学特点 网状纤维染色 转移四、其他肿瘤四、其他肿瘤 1.畸胎瘤畸胎瘤 是由多个胚层组织构成的肿瘤。常见卵巢和睾丸及骶尾部。（1）良性畸胎瘤 由多个胚层成熟组织构成。多见于卵巢常囊性（2）恶性畸胎瘤 由多个胚层不成熟组织构成。多见睾丸常实性2.

14、黑痣与黑色素瘤（1）皮肤黑痣：分皮内痣、交界痣和混合痣。（2）黑色素瘤：高度恶性 足底、外阴和肛门周围多见。第七节第七节 环境致瘤因素环境致瘤因素一、环境致癌因素及机制（一）化学致癌因素致癌特点：（1）分直接和间接作用致癌物。（2）所有的化学致癌物都具有亲电子结构的基团。能与细胞大分子的亲核基团共价结合，形成加合物，导致DNA的突变。（3）促癌物：某些化学致癌物的致癌作用可由其他无致癌作用的物质的协同作用而增大。如巴豆油、激素、酚和某些药物。据此提出致癌过程的二阶段学说。即激发和促进两个过程。间接作用的化学致癌物：（1）多多环环芳芳烃烃：存在于石油、煤焦油中。苯并芘，双苯并蒽，3-甲基胆蒽等代

15、谢为环氧化物致癌 肺癌、胃癌等（2）芳香胺类与氨基偶氮染料 乙萘胺 联苯胺：印染橡胶工业致膀胱癌。食品添加剂（奶油黄和猩红）致肝癌。（3）亚硝胺类 在胃内亚硝酸盐和二级胺合成亚硝胺。亚硝胺在体内又羟化为作用很强的烷化碳离子而致癌。4）真菌毒素 黄曲霉毒素的致癌作用很强，比奶油黄大900倍，比二甲基亚硝胺大75倍 黄曲霉毒素B1 P53点突变直接作用的化学致癌物：（1）烷化剂与酰化剂：环磷酰胺 氮芥（2）其他直接致癌物：镍 鼻肺癌；镉前列腺 肾癌；铬 肺癌。砷 皮肤癌；氯乙烯 血管肉瘤；苯 白血病（二）物理性致癌因素（1）电离辐射：断裂 易位 点突变（2）热辐射的促癌作用（3）慢性炎症刺激（4）

16、异物（5）创伤（三）病毒和细菌致癌1 RNA致癌病毒：转导或插入突变2 DNA致癌病毒：未整合；整合表达 （1）HPV：E6、E7蛋白与Rb P53结合 （2）EB病毒：鼻咽癌 伯基特淋巴瘤 （3）乙型肝炎病毒 肝癌3 幽门螺杆菌：B细胞淋巴瘤，胃癌肿瘤发生的内在因素肿瘤发生的内在因素（一）遗传因素（1）常染色体显性遗传：视母 息肉病等（2）常染色体隐性遗传的遗传综合征干皮病;毛细血管 Bloom;Li-FraumeniP53（3）遗传因素与环境因素协同作用 遗传只是对致癌因子的易感性和倾向性(二二)内分泌因素内分泌因素(三三)免疫因素免疫因素第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析书法大家启功自传赏析中中学学生生，副副教教授授。博博不不精精，专专不不透透。名名虽虽扬扬，实实不不够够。高高不不成成，低低不不就就。瘫瘫偏偏左左，派派曾曾右右。面面微微圆圆，皮皮欠欠厚厚。妻妻已已亡亡，并并无无后后。丧丧犹犹新新，病病照照旧旧。六六十十六六，非非不不寿寿。八八宝宝山山，渐渐相相凑凑。计计平平生生，谥谥曰曰陋陋。身身与与名名，一起臭。一起臭。【赏赏析析】寓寓幽幽默默于于“三三字