十一椎管内麻醉及护理

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1、第十一章第十一章椎管内麻醉及护理椎管内麻醉及护理椎管内麻醉的分类椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞硬膜外间隙阻滞国外：国外：脊椎麻醉脊椎麻醉 spinal anesthesia硬膜外麻醉硬膜外麻醉 epidural anesthesia第一节第一节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞一、概一、概 述述v1.脑脊液的比重：脑脊液的比重：1.0031.009局麻药液的配制局麻药液的配制轻比重药液：轻比重药液：等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性重比重药液：重比重药液：1.020，最常用，最常用 麻醉效果、范围麻醉效果、范围

2、v 2.蛛网膜下隙阻滞范围蛛网膜下隙阻滞范围：高位脊麻：高位脊麻：T4中位脊麻：中位脊麻：T5 T9低位脊麻：低位脊麻：T10鞍麻：局限于会阴及臀部鞍麻：局限于会阴及臀部单侧腰麻单侧腰麻（主要）（主要）只限于一侧下肢只限于一侧下肢二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响 脑脊液的生理脑脊液的生理成人脑脊液量：成人脑脊液量：120 150ml60 70ml，35 40ml，25 35mlPH 7.4 比重：比重：1.0031.009脑脊液压力：平卧脑脊液压力：平卧100mmH2O 蛛网膜下隙阻滞的作用蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用直接作用 作用部位：作用部位：局麻药局

3、麻药 aa脊脊神经前后根及脊髓神经前后根及脊髓aa阻滞作用阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药进入脊髓的途径：局麻药局麻药a a 软膜软膜 aa脊髓表浅层脊髓表浅层局麻药局麻药aaVirchow-Robin间隙aa软膜软膜aa脊髓深部脊髓深部神经纤维阻滞挨次：神经纤维阻滞挨次：自主神经自主神经 aa感觉感觉神经神经 aa运动运动神经神经 aa本体本体神经神经血管舒缩血管舒缩 aa温觉温觉aa痛觉痛觉aa触觉触觉aa运动运动aa压力压力aa本体本体消退挨次相反消退挨次相反 阻滞平面的差别：阻滞平面的差别：交感N阻滞 感觉N阻滞 运动N阻滞 2 24s 14s 14s4s 局麻药的临界浓度局麻药的

4、临界浓度 间接作用（全身间接作用（全身影响）影响）对循环系统的影响对循环系统的影响：交感交感N阻滞阻滞 a a 血管扩张血管扩张 BPBP 周围循环变化：周围循环变化：SVR SVR HR HR 静脉压静脉压 aa右心房压右心房压 aa静脉心脏反射静脉心脏反射aaHR HR 心加速心加速N N麻痹麻痹 a a 心动过缓心动过缓？低血压低血压aa颈总动脉、主动脉反射颈总动脉、主动脉反射aaHRHR CO CO ：HR HR SV SV 心脏功能心脏功能:后负荷后负荷 ，作功，作功 冠状动脉血流量：冠状动脉血流量：取决于取决于MAPMAP（舒张压）及心肌耗氧量（舒张压）及心肌耗氧量 对呼吸的影响对

5、呼吸的影响 不同意见不同意见 多数：取决于阻滞平面多数：取决于阻滞平面 达达 T4 aa肋间肌麻痹肋间肌麻痹aa通气量通气量 达达 C C4 4 aa膈神经阻滞膈神经阻滞aa呼吸停止呼吸停止术前用药或麻醉帮助药的影响术前用药或麻醉帮助药的影响足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物足月妊娠、腹部巨大包块、腹腔填塞物T45可可诱发支气管痉挛诱发支气管痉挛 对胃肠道影响对胃肠道影响 交感交感N N节前纤维阻滞节前纤维阻滞aa迷走神经相对亢进迷走神经相对亢进 aa胃肠蠕动胃肠蠕动、胃液、胃液 、括约肌松弛、括约肌松弛 aa胆汁返流胆汁返流 飽胃：返流及逆蠕动飽胃：返流及逆蠕动v 脊麻时发生恶心呕吐的缘由胃

6、肠蠕动增强胆汁反流入胃低血压脑缺氧手术牵拉 生殖泌尿系统影响肾：BP 80mmHg：肾血流、肾小球滤过量膀胱：S24麻醉护理任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：1.相关于麻醉的简洁知识，麻醉协作。2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作1.筹备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等麻醉护理任务：3手术后相关于麻醉后的护理措施：1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察（1 1）麻醉协作）麻醉协作 安置体位：安置体位：椎管内麻醉病人的护理措施腰椎穿刺的体位但在临床实际操作中

7、，要想摆到这么抱负的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人协作上存在难度,巡回护士也增加了工作强度 麻醉体位：要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。穿刺点：穿刺点：（1 1）麻醉协作）麻醉协作 安置体位：安置体位：一般选择一般选择3 3、4 4腰椎腰椎（L3L3L4L4）或）或4 4、5 5腰椎腰椎（L4L4L5L5）间隙作穿刺点）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施脊椎体表定位三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证：适应证：1.下腹

8、及盆腔手术下腹及盆腔手术 2.肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 3.下肢手术下肢手术 禁忌证禁忌证1.CNS疾病疾病2.2.休克休克3.3.全身性严重感染、穿刺部位感染全身性严重感染、穿刺部位感染4.4.脊柱外伤脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形严重腰背痛、腰部脊柱畸形5.5.腹内压腹内压6.6.高血压并冠心病高血压并冠心病7.7.慢性贫血：低位脊麻慢性贫血：低位脊麻8.8.循环功能储备差老年人：低位脊麻循环功能储备差老年人：低位脊麻9.9.不合作者：基础麻醉不合作者：基础麻醉 麻醉前筹备和麻醉前用药1.术前访视术前访视 禁忌证？禁忌证？何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？何种脊麻？局麻药？体位？

9、穿刺点？麻醉过程可能消灭的问题？麻醉过程可能消灭的问题？麻醉前用药麻醉前用药安定类药、巴比妥类药 常用局部麻醉药常用局部麻醉药 ：Bupivacaine Procaine Dicaine LidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine 0.3ml1-1-1（丁麻糖）液（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱麻黄碱1ml蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表药物名称常用剂量 (mg)最高剂量 (mg)浓度 (%)起效时间 (Min)维持时间 (Min)procaine100-150 200 5 1

10、-545-90dicaine 10-15 20 0.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine 100 120 2-3 1-375-150Bupiva-caine 8-12 200.5-0.75 5-10120-150 蛛网膜下隙穿刺术蛛网膜下隙穿刺术1.体位体位2.穿刺部位：穿刺部位：L2-3以下以下 L3-4 脊髓终端脊髓终端：L1-2 小儿小儿L3-43.穿刺方法：穿刺方法：直入；侧入直入；侧入 阻滞平面的调节阻滞平面的调节影响局麻药在蛛网膜下腔集中的因素：影响局麻药在蛛网膜下腔集中的因素：穿刺部位穿刺部位 L3最高，T6最低病人的体位病人的体位 局麻药比重局麻药比重局麻

11、药的性能局麻药的性能 浓度浓度 容积容积 比重比重注药速度注药速度 穿刺针穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力（压力偏低（压力偏低 aa易消灭较高平面）易消灭较高平面）脊柱的长度生理弯曲：L3最高，T6最低20130319_073619.mp4（七）（七）麻醉中管理麻醉中管理How to Defend Yourself in Court v1.BP、HR 快速输液快速输液 麻黄碱麻黄碱v2.呼吸抑制呼吸抑制“全脊麻全脊麻”：呼吸停止、血压骤降、心跳呼吸停止、血压骤降、心跳停搏停搏v3.恶心、呕吐恶心、呕吐 BP K aK a脑供血脑供血K aK a呕吐中枢呕吐中枢 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强迷走

12、神经功能亢进，胃肠蠕动增强 手术牵拉手术牵拉麻醉护理1、BP、HR，需要麻醉前筹备好升压，需要麻醉前筹备好升压药药 以及提心率的药品，以便不时以及提心率的药品，以便不时之需。之需。2、“全脊麻全脊麻”消灭后，抢救必须物品和药消灭后，抢救必须物品和药品。品。3、恶心呕吐消灭，需要给予对症药物。、恶心呕吐消灭，需要给予对症药物。四、蛛网膜下隙阻滞的并发症四、蛛网膜下隙阻滞的并发症1.头痛头痛：发生时间：脊麻后发生时间：脊麻后1-3天，持续天，持续47天天缘由：脊液外漏缘由：脊液外漏aa脑脑脊液脊液KaKa低压性头痛低压性头痛发生率：发生率：1318%aa 0.2%预防：预防：操作操作 病人筹备：病

13、人筹备：切忌示意、手术日输液量切忌示意、手术日输液量 2500ml准时订正低血压、术后仰卧位准时订正低血压、术后仰卧位脊麻后头痛的治疗脊麻后头痛的治疗略微头痛：卧床2-3天中度头痛：输液2500 4000ml/天，镇静镇痛严重头痛：硬膜外充填血疗法：自体血10ml2.尿潴留尿潴留：S2-4阻滞所致阻滞所致 刺激腹膜刺激腹膜 a a BP HR3.神经并发症神经并发症：神经损害缘由：神经损害缘由：局麻药的组织毒性局麻药的组织毒性 意外带入有害物质意外带入有害物质 穿刺损伤穿刺损伤 脑神经受累脑神经受累 ：发生率：发生率：0.25%、缘由：与脊麻后头痛机制相像：脑脊液缘由：与脊麻后头痛机制相像：脑

14、脊液 假性（无菌性）脑脊膜炎假性（无菌性）脑脊膜炎发生率：发生率：1/2000；脊麻后；脊麻后3-4天天起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（起病急骤，头痛、颈项强直、克尼格征（+）治疗：与脊麻后头痛相像治疗：与脊麻后头痛相像 须加用抗生素须加用抗生素克尼格(kernig)征检查方法示意图夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎：急性脑膜炎急性脑膜炎aa渗出性变化渗出性变化aa继发增生性转变继发增生性转变及纤维化及纤维化发生时间：脊麻后数周发生时间：脊麻后数周/数月数月症状：幸福、感觉特别症状：幸福、感觉特别 a a 感觉丢失感觉丢失 运动功能：无

15、力运动功能：无力aa完全性松弛性瘫痪完全性松弛性瘫痪缘由：麻醉药缘由：麻醉药 刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、刺激性异物及化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血 马尾神经综合征马尾神经综合征：缘由：与粘连性蛛网膜炎相同缘由：与粘连性蛛网膜炎相同症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间症状：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复、大小便失禁不恢复、大小便失禁骶尾神经受累骶尾神经受累脊髓炎脊髓炎：非细菌感染：非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响局麻药对含髓磷脂组织的影响症状：感觉丢失及松驰性麻痹感觉丢失及松驰性麻痹转归：完全恢复、好转、终生残废：完全恢复、好转、终生残废尸检：脱髓鞘现象：脱髓鞘

16、现象五、连续蛛网膜下隙阻滞五、连续蛛网膜下隙阻滞(continuous spinal anesthesia,CSA)穿刺针内微导管：穿刺针内微导管：PDPH(postdural puncture headache)新型新型CSA导管导管适用于老年人和循环状况不稳定病人适用于老年人和循环状况不稳定病人优点：麻醉效果精准、血流淌力学稳定、优点：麻醉效果精准、血流淌力学稳定、副作用少副作用少缺点：操作技术、无菌条件要求高缺点：操作技术、无菌条件要求高 蛛网膜下隙出血和感染蛛网膜下隙出血和感染其次节其次节 硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞一、概述一、概述定义：定义：局麻药局麻药aa硬脊膜外间隙硬脊膜外间隙aa阻滞脊阻滞脊N根部根部aa 支配的区域临时性麻痹支配的区域临时性麻痹分类分类：单次法、连续法：单次法、连续法高位硬膜外阻滞：高位硬膜外阻滞：C5T6 中位硬膜外阻滞：中位硬膜外阻滞：T612低位硬膜外阻滞：低位硬膜外阻滞：腰部腰部骶管阻滞：骶管阻滞：骶裂孔骶裂孔二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 作用机制未明作用机制未明 局麻药作用的部位局麻药作用的部位：椎旁阻滞