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1、关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断上肢关节胸锁关节肩锁关节肩关节肘关节桡尺关节手关节下肢关节耻骨联合骶髂关节髋关节膝关节足节关节的基本结构关节面（软骨）关节囊（纤维膜、滑膜）关节腔关节炎关节炎 痛风痛风 骨性关节炎骨性关节炎 骨质疏松症 代谢性骨病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 脊柱关节病脊柱关节病 风湿热风湿热 感染性关节炎感染性关节炎 链球菌感染后综合征链球菌感染后综合征 成人成人StillStill病病 SLE SLE、SSSS等等 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 脊柱关节病脊柱关节病 风湿热风湿热 成人成人StillStill病病 痛风痛风 骨性关节炎骨性关节炎病理机制病理机制病理机制病理
2、机制临床表现临床表现临床表现临床表现诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 脊柱关节病 痛风 骨性关节炎 风湿热 成人Still病类风湿性关节炎病理机制病理机制病理机制病理机制易感基因（HLA-DR4）免疫细胞的活化免疫球蛋白、致炎性细胞因子及氧自由基等炎症介质产生增多环境因素（感染）血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏类风湿性关节炎病理机制病理机制病理机制病理机制主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润，及滑膜炎导致的滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏基本病理改变：滑膜炎滑膜炎所有滑膜关节均可受累所有滑膜关节均可受累类风湿性关节炎临床表现临床表现临床表现临床表现近端指间关节腕关
3、节掌指关节类风湿性关节炎临床表现临床表现临床表现临床表现关节外病变关节外病变：类风湿结节：多发于尺骨鹰嘴下方、膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。血管炎淋巴结病心、肺、肾、神经、血液等脏器病变类风湿性关节炎诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准受累受累关节数关节数 (0-5)(0-5)1 1 中大中大关节关节0 0 2-10 2-10 中大中大关节关节1 1 1-3 1-3 小小关节关节2 2 4-10 4-10 小小关节关节3 3 10 10 至少一至少一个为个为小小关节关节5 5血血清学清学抗体抗体检测检测 (0-3)(0-3)RFRF或抗或抗CCPCCP均均阴阴性性0 0 RFRF或抗或抗C
4、CPCCP至少一至少一项项低滴度低滴度阳阳性性2 2 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一至少一项项高滴度高滴度阳阳性性3 3滑膜炎持滑膜炎持续时间续时间 (0-1)(0-1)6级，单侧级311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、银屑病或虹膜炎 212、服NSAID症状改善，停药后加重2分类标准分类标准Amor标准标准诊断：积分满诊断：积分满6分者可诊断为脊柱关节炎分者可诊断为脊柱关节炎分类标准欧洲分类标准欧洲SpA研究组标准研究组标准主要标准 炎性下腰痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准1、阳性家族史2、银屑病3、炎性肠病4、尿道炎、宫颈炎或急性腹泻5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶
5、髂关节炎诊断：主要标准+一条次要标准，可诊断为脊柱关节炎敏感性78.4%，特异性89.6%如有X线证实的骶髂关节炎线证实的骶髂关节炎，敏感性87%，特异性86.7%强直性脊柱炎病理机制病理机制病理机制病理机制骶髂关节炎肌腱端炎强直性脊柱炎临床表现临床表现临床表现临床表现 慢性下腰背痛慢性下腰背痛：隐袭起病，为最具特征性的早期症状，常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。背部发僵背部发僵：晨起为著，轻微活动或热水浴后可减轻。有时夜间从沉睡中痛醒，需活动数分钟方能重新入睡。外周关节炎外周关节炎：以肩髋为多，膝踝关节也可受累。肌腱端炎肌腱端炎：关节外或关节附近骨压痛，常见部位为 胸肋关节、脊
6、柱棘突、肩胛、足跟足跟等。胸椎受累 （如肋脊、横突关节、胸肋区的肌腱端炎）可引起 胸痛，并在咳嗽或打喷嚏时加重。关节表现关节表现强直性脊柱炎临床表现临床表现临床表现临床表现Schober试验Patrick试验(“4”字试验)侧卧位按压骨盆仰卧位按压髂骨翼关节表现关节表现强直性脊柱炎临床表现临床表现临床表现临床表现 急性虹膜炎（前色素膜炎）：典型的为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。心血管系统：少见，主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。肺：少见的晚期表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点。神经系统：常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征有关。骨折常发生于颈椎，由此而引起四肢
7、瘫。肾脏：淀粉样变性，表现为蛋白尿或进行性加重的氮质血症。关节外表现关节外表现强直性脊柱炎诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准临 床标准下腰背持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解腰椎在垂直和水平面的活动受限扩胸度较同年龄、性别的正常人减小骶 髂关 节X线改 变分期0级：正常级：可疑或极轻微的骶髂关节炎级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变级：中度或进展性骶髂关节炎，伴以下1项或以上变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化确 诊标准单侧3-4级或双侧2-3级X线
8、骶髂关节炎临床标准至少1条强直性脊柱炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断机械性下腰痛机械性下腰痛项目炎性下腰痛机械性下腰痛1、发病年龄40岁岁任何年龄2、起病慢急3、症状持续时间3月月4周4、晨僵1小时30分钟5、夜间痛常有常有无6、活动后改善改善加剧7、骶髂关节压痛多有无8、背部活动各方向受限仅屈曲受限9、扩胸度常减少正常10、神经系统查体异常少见多见11、血沉增快常有常有多无12、骶髂关节X线异常常有常无强直性脊柱炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 髂骨致密性骨炎：常见于青年女性，出现局限于髂骨 面的骨硬化，在X线上呈特征性扇形分布的高密度区；弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：常见于老年人，以
9、前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。恶性肿瘤：甲状腺旁腺功能亢进或减退：其他：盆腔炎性疾病，化脓性椎间盘炎，化脓性骶髂关节 炎，骨氟中毒，结核性脊柱炎，Paget病等髂骨致密性骨炎 类风湿性关节炎 脊柱关节病 痛风痛风 骨性关节炎 风湿热 成人Still病痛风病因病因病因病因 高尿酸血症高尿酸血症为痛风最重要的生化基础，约5-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风。引起高尿酸血症的病因主要有：高嘌呤饮食高嘌呤饮食、细胞破坏增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄减少等。原发性痛风1-2%是由于酶分子缺陷所致，而大多数原因不明；继发者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因
10、所致。痛风病因病因病因病因人体内尿酸有两个来源：外源性：从富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是为，约占20%；内源性：由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物从头合成、旁路合成及核酸分解代谢而来，约占80%。对于高尿酸血症的发生，内源性代谢紊乱较外源性更重要；限制嘌呤摄入后，血尿酸水平降低十分有限。痛风病因病因病因病因大多数病人即使进食无嘌呤饮食，仍不能纠正高尿酸血症，说明高嘌呤饮食不是痛风的发病原因，但大量吸收嘌呤可引起细胞外液尿酸水平迅速发生变化，却常常是痛风关节炎急性发作的诱因。人体内血尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出，肾排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原发性
11、痛风病人中有肾排泄缺陷者达90%，主要为肾小管分泌尿酸减少。痛风发病机制发病机制发病机制发病机制血液中98%的尿酸以钠盐形式存在，在体温37、PH7.4的生理条件下，尿酸溶解度约为6.4mg/dl，加之与血浆蛋白结合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl，超过此值，呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官，引起急性炎症和慢性损伤。(1mg/dl=59.48umol/L)痛风临床表现临床表现临床表现临床表现 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎 痛风石及慢性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎 肾脏病变肾脏病变痛风临床表现临床表现临床表现临床表现急性痛风性关节
12、炎急性痛风性关节炎 诱因：关节局部损伤、穿鞋紧、走路多、饱餐饮酒、过度疲劳、受湿冷、感染及外科手术等。起病方式：常于夜间或清晨突然发病，症状一般在数 小时内发展至高峰。关节表现：受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍。初次发病时绝大多数仅侵犯 单个关节，以踇趾关节和第一跖趾关节最常见。持续时间：持续数天至数周后可自行缓解，仅炎症皮肤 区色泽变暗及关节不适。以后进入无症状的间歇期，多数于一年内复发，愈发愈频，受累的关节也越来越多。全身表现：可伴体温升高、头痛等，并可出现WBC、ESR、CRP升高。痛风临床表现临床表现临床表现临床表现痛风石及慢性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风
13、性关节炎 典型的痛风石位于耳轮，也常见于踇趾、指、腕、肘、膝等处。由于未系统治疗，关节炎反复发作进入慢性期，引起骨质缺损及周围组织纤维化，结节由软变硬，长大 增多，使关节发生僵直畸形。痛风临床表现临床表现临床表现临床表现肾脏病变肾脏病变 尿酸盐肾病：肾小管浓缩功能下降，夜尿多，尿比重 偏低。晚期肾小球功能受损，肌酐清除率下降，进而 发展为尿毒症。尿酸性肾结石：单纯尿酸结石X线上不显影。急性梗阻性肾病：见于血尿酸和尿尿酸明显升高时，由大量尿酸盐结晶广泛性梗阻肾小管所致；或由于 白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后，大量细胞坏 死，尿酸突然增加造成。痛风诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准临床诊断临床诊断
14、 中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇 期无症状者，应首先考虑痛风性关节炎。同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者 可诊断为痛风。滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者可确诊。痛风1977年年ACR分类标准分类标准1、滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检，证实含尿酸钠结晶，或3、具备下列临床实验室和X线征象12项中的6项者：（1）一次以上的急性关节炎发作（2）炎症反应在一天内达高峰炎症反应在一天内达高峰（3）单关节炎发作单关节炎发作（4）患病关节皮肤暗红色患病关节皮肤暗红色（5）第一跖趾关节疼痛肿胀第一跖趾关节疼痛肿胀（6）
15、单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节（7）单侧发作累及跗骨关节（8）有可疑痛风石（9）高尿酸血症高尿酸血症（10）X线示关节非对称性肿胀（11）X线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准痛风鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断与其他关节病变鉴别与其他关节病变鉴别急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎风湿热风湿性关节炎丹毒银屑病性关节炎峰窝组织炎骨肿瘤创伤及化脓性关节炎假性痛风痛风鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断继发性高尿酸血症的鉴别继发性高尿酸血症的鉴别 核酸分解代谢增加的疾病：恶性肿瘤放化疗、溶血
16、性贫血 尿酸排泄障碍：原发或继发于肾脏病变 药物所致：噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、抗结核药、受体阻滞药等，使尿酸排泄减少。类风湿性关节炎 脊柱关节病 痛风 骨性关节炎骨性关节炎 风湿热 成人Still病骨性关节炎概念概念概念概念又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎，其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。骨性关节炎病因病因病因病因 年龄年龄：为最重要因素 遗传因素：有家族聚集倾向，有遗传相关。关节损伤和过度使用关节损伤和过度使用：无准备的冲击负荷 是关节软骨及软骨下骨损伤的重要因素。肥胖肥胖：增加了负重关节的负荷。其他：性激素等。骨性关节炎发病机制发病机制发病机制发病机制 软骨细胞不能有效地补充蛋白多糖的降解，使蛋白聚糖进行性减少和结构变化；加之胶 原纤维的损伤，软骨的弹性和硬度下降，易 出现软骨损伤。关节过度磨损、过度负荷或负荷不均关节过度磨损、过度负荷或负荷不均，致软 骨细胞释放基质金属蛋白酶等，作用于胶原和 蛋白聚糖的各个部位，使软骨基质成分破坏。IL-1和和TNF-可抑制软骨主要基质成分型 胶原和蛋白聚糖的合成，促
