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1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Injury2023/8/3011/85概概 论论2023/8/3021/85定义及特点定义及特点l腹部损伤腹部损伤：各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，：各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。腹腔内脏器和组织的损伤。l腹部损伤特点腹部损伤特点:发发生生率率高高:战战伤伤、工工伤伤、交交通通事事故故、自自然然灾灾难难均均可可造造成成。战战伤伤中中占占5%8%，平平常常占占各各种种损损伤伤0.4%1.8%；涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情简洁伤情简洁:可同时消灭多脏器和组织损伤；可同时消灭多脏器和组
2、织损伤；危危险险性性大大:死死亡亡率率可可达达10%40%，大大出出血血和和感感染染是是死亡的主要缘由。死亡的主要缘由。2023/8/3031/85分分 类类l依据体表有无伤口分：依据体表有无伤口分：闭合性腹部损伤闭合性腹部损伤:开放性腹部损伤开放性腹部损伤:l依据损伤的腹内器官分：依据损伤的腹内器官分：实质性脏器损伤实质性脏器损伤空腔脏器损伤空腔脏器损伤l医源性损伤医源性损伤:各种穿刺、内窥镜、灌肠、刮宫、腹部手术等。各种穿刺、内窥镜、灌肠、刮宫、腹部手术等。有撞击、打击、坠落、挤压、有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。冲击伤等。可仅局限于腹壁，也可同时兼可仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤
3、。有内脏损伤。闭合性腹部损伤具有更重要的闭合性腹部损伤具有更重要的临床意义。临床意义。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有非穿透伤，穿透伤。有非穿透伤，穿透伤。可仅伤及腹壁，也可兼有内脏损伤，可仅伤及腹壁，也可兼有内脏损伤，或内脏突出。或内脏突出。肝、脾、肾、胰、肾上腺。肝、脾、肾、胰、肾上腺。损伤排序损伤排序：脾、肾、肝、胰：脾、肾、肝、胰胃、肠、胆道、膀胱。胃、肠、胆道、膀胱。损伤排序损伤排序：小肠、胃、结肠、膀胱：小肠、胃、结肠、膀胱2023/8/3041/85小结小结分类分类l医源性损伤医源性损伤:各种诊治措施导致的腹部损伤。各种诊治措施导致的腹部损伤。腹部损伤腹
4、部损伤闭合性闭合性 开放性开放性腹壁有无伤口腹壁有无伤口穿透伤穿透伤非穿透伤非穿透伤腹膜是否破损腹膜是否破损（有入口，有出口）（有入口，有出口）盲管伤盲管伤贯穿伤贯穿伤（有入口，无出口）（有入口，无出口）2023/8/3051/85小结小结分类分类腹腔脏器空腔脏器空腔脏器实质器官实质器官胃、肠、胆道、胃、肠、胆道、膀胱等膀胱等肝、脾、胰、肝、脾、胰、肾、肾上腺等肾、肾上腺等2023/8/3061/85病病 因因l决定损伤严重程度的因素决定损伤严重程度的因素：致伤方式致伤方式：战争、交通事故、工伤意外、打：战争、交通事故、工伤意外、打 架斗殴等。架斗殴等。暴力特点暴力特点：强度、速度、硬度、着力
5、部位、：强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向。作用力方向。内脏状态内脏状态：解剖特点、功能状态、病理转变。：解剖特点、功能状态、病理转变。2023/8/3071/85病理生理病理生理l病理变化取决于损伤类型、部位、器官和程度：病理变化取决于损伤类型、部位、器官和程度：实质脏器损伤实质脏器损伤：F大出血大出血 F脾裂开脾裂开：真性裂开、被膜下裂开、中央型裂开。分：真性裂开、被膜下裂开、中央型裂开。分级尚未达成统一标准，我国目前采纳级尚未达成统一标准，我国目前采纳级分级法级分级法。F肝裂开肝裂开：真性裂开、被膜下裂开、中央型裂开。国：真性裂开、被膜下裂开、中央型裂开。国内外尚无统一分级标准内外尚
6、无统一分级标准,国内通常采纳国内通常采纳级分级法级分级法。空腔脏器损伤空腔脏器损伤：F消化液、尿液、血液、细菌消化液、尿液、血液、细菌 F可导致低血容量性休克或感染性休克、肠麻痹。可导致低血容量性休克或感染性休克、肠麻痹。腹膜炎腹膜炎失血性休克失血性休克2023/8/3081/85临床表现临床表现l闭合性腹部损伤闭合性腹部损伤单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤：肿胀、幸福、瘀斑、压痛。：肿胀、幸福、瘀斑、压痛。腹腔内脏挫伤腹腔内脏挫伤：无明显临床表现。：无明显临床表现。腹腔内脏裂开腹腔内脏裂开：F实质器官裂开实质器官裂开：腹腔内腹腔内(或腹膜后或腹膜后)出血出血F空腔脏器裂开空腔脏器裂开：弥漫性腹膜炎：
7、弥漫性腹膜炎l开放性腹部损伤开放性腹部损伤非穿透伤非穿透伤：伤口、出血。：伤口、出血。穿透伤穿透伤：伤口、液体渗出、内脏突出；内脏损伤相：伤口、液体渗出、内脏突出；内脏损伤相关表现。关表现。l腹腹膜膜刺刺激激征征:腹腹肌肌紧紧张张、压压痛痛及及反反跳跳痛痛;l腹胀、肠鸣音减弱或消灭；腹胀、肠鸣音减弱或消灭；l上消化道损伤，立即消灭腹膜炎上消化道损伤，立即消灭腹膜炎,下消下消 化道损伤，腹膜炎消灭较晚化道损伤，腹膜炎消灭较晚;l70%有气腹征。有气腹征。l面色苍白、脉快、血压下降等。面色苍白、脉快、血压下降等。l腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空空 腔脏器损伤严重。腔脏器
8、损伤严重。l移动性浊音阳性。移动性浊音阳性。2023/8/3091/85临床表现临床表现l实质脏器和空腔脏器可同时损伤，实质脏器和空腔脏器可同时损伤，出血性出血性表现表现和和腹膜炎腹膜炎可同时存在。可同时存在。l多发性损伤情况更为简洁。多发性损伤情况更为简洁。l有时腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明有时腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。显，易掩盖腹部伤，延误诊断。2023/8/30101/85帮助检查帮助检查l实验室检查实验室检查：三大常规。实质脏器裂开：红细胞、血：三大常规。实质脏器裂开：红细胞、血红蛋、红细胞比容红蛋、红细胞比容；胰腺损伤，血、尿淀粉酶；胰腺损伤，血
9、、尿淀粉酶；泌；泌尿系损伤尿系损伤，血尿；空腔脏器裂开，血尿；空腔脏器裂开，WBCWBC、NN。l影像学检查影像学检查：超超:实质脏器精准率在实质脏器精准率在90%以上。以上。(1cm=500ml)X X线检查线检查：胃肠道穿孔，膈下游离气体；肝脾裂开，：胃肠道穿孔，膈下游离气体；肝脾裂开，膈肌抬高，活动受限。膈肌抬高，活动受限。CT检查检查：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于：实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。超。l诊断性腹腔穿刺与灌洗术诊断性腹腔穿刺与灌洗术：精准率：精准率90%以上。以上。l纤维腹腔镜检查纤维腹腔镜检查：直视损伤。积血：直视损伤。积血50ml便能检出。便能检出。2023
10、/8/30111/85诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺l穿刺点穿刺点：多选脐与髂前上棘连线的中、外多选脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处。交界处。l穿刺抽出液的推断穿刺抽出液的推断：实质脏器裂开实质脏器裂开：可抽得不凝固血液：可抽得不凝固血液空腔脏器裂开空腔脏器裂开：胃肠内容物、胆汁或尿液：胃肠内容物、胆汁或尿液2023/8/30121/85腹腔穿刺腹腔穿刺2023/8/30131/85腹腔穿刺腹腔穿刺2023/8/30141/85腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液Diagnostic abdominocentesis2023/8/30151/85诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术l方法方法：经诊断性穿刺置
11、入的塑料管滴入经诊断性穿刺置入的塑料管滴入5001000ml无菌无菌生理盐水，借虹吸作用使液体流回瓶中。生理盐水，借虹吸作用使液体流回瓶中。l检查结果有下述任何一项，即属阳性：检查结果有下述任何一项，即属阳性：灌洗液有血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；灌洗液有血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下：显微镜下：RBC100109/L或或WBC 0.5109/L;灌洗液中发现细菌；灌洗液中发现细菌；淀粉酶超过淀粉酶超过100 Somogyi单位。单位。2023/8/30161/85腹腔灌洗腹腔灌洗2023/8/30171/85处理原则处理原则l现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的
12、因素:ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂包扎伤口，补液包扎伤口，补液飞快后送飞快后送2023/8/30181/852023/8/30191/85处理原则处理原则l腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤F挫伤不需要处理。挫伤不需要处理。F血肿可保守治疗，或手术清除血肿。血肿可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤F非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；F穿透性伤应先剖腹探查，后清创；穿透性伤应先剖腹探查，后清创；F应用抗生素、应用抗生素、TATTAT。2023/8/30201/85处理原则处理原则l闭合性腹部损伤，已确诊或高度怀疑有
13、内脏损伤闭合性腹部损伤，已确诊或高度怀疑有内脏损伤：镇静止痛，防治休克，急诊镇静止痛，防治休克，急诊手术探查、手术探查、处理。处理。l闭合性腹部损伤，不能明确有无内脏损伤闭合性腹部损伤，不能明确有无内脏损伤：动态观察动态观察生命体征、腹部体征生命体征、腹部体征不随便搬动患者，不使用镇痛剂不随便搬动患者，不使用镇痛剂禁食、胃肠减压，输液禁食、胃肠减压，输液广谱抗生素广谱抗生素 l开放性腹部损伤，合并内脏损伤开放性腹部损伤，合并内脏损伤：急诊急诊剖腹探查剖腹探查：处理损伤脏器；清创、引流腹腔：处理损伤脏器；清创、引流腹腔抗生素、抗生素、TAT2023/8/30211/85剖腹探查术剖腹探查术指针指
14、针l腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大；腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大；l肠蠕动逐渐削减、消灭或消灭腹胀；肠蠕动逐渐削减、消灭或消灭腹胀；l膈下游离气体；膈下游离气体；l胃肠出血；胃肠出血；lRBCRBC进行性下降；进行性下降；l血压由稳定转为不稳定甚至下降；血压由稳定转为不稳定甚至下降；l腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物；腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物；l全身情况有恶化趋势；全身情况有恶化趋势；l乐观抗休克而情况不见好转或连续恶化。乐观抗休克而情况不见好转或连续恶化。2023/8/30221/85剖腹探查术剖腹探查术l手术前筹备手术前筹备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配
15、血，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，飞快输血，放置胃管、尿管，静滴抗如有休克，飞快输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。l手术手术:经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流l术后处理术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症。功能及营养、防治感染、处理并发症。2023/8
16、/30231/85常见实质脏器损伤常见实质脏器损伤2023/8/30241/85脾裂开脾裂开(splenic rupture)l脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官。l脾脏脾脏：长约长约1274cm重约重约150200克克被被9、10、11肋所掩盖肋所掩盖血流量血流量350L/dl在闭合性腹部损伤中脾裂开占在闭合性腹部损伤中脾裂开占20%40%;开开 放性损伤中占放性损伤中占10%左右。左右。2023/8/30251/85脾裂开脾裂开(splenic rupture)l脾裂开类型：脾裂开类型：包膜下裂开包膜下裂开(被膜完整、实质撕裂被膜完整、实质撕裂)中央裂开中央裂开(实质内裂开实质内裂开)真性裂开真性裂开(实质实质+被膜被膜)：约占：约占85%l主要危险主要危险：大出血大出血，单纯伤，单纯伤10死亡率。死亡率。l诊断要点诊断要点:受伤部位受伤部位,腹内出血腹内出血,腹膜刺激征。腹膜刺激征。l治疗原则治疗原则:保命第一，保脾其次。保命第一，保脾其次。2023/8/30261/85脾脏损伤脾脏损伤:分级分级l级级:脾裂伤长度脾裂伤长度5.0cm，深度，深度5
