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1、Global leaders in sleep and respiratory medicine无创机械通气的临床应用无创机械通气的临床应用 瑞思迈瑞思迈(ResMed)(ResMed)1无创机械通气（Noninvasive VentilationNoninvasive Ventilation）:是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。2Global leaders in sleep and respiratory medicine一、人工通气的历史回顾一、人工通气的历史回顾 了解人工通气发展过程了解人工通气发展过程3
2、人工通气发展的各阶段人工通气发展的各阶段圣经上曾有发生于圣经上曾有发生于圣经上曾有发生于圣经上曾有发生于1300130013001300年前的年前的年前的年前的口对口人工呼吸口对口人工呼吸口对口人工呼吸口对口人工呼吸的描述的描述的描述的描述.祖国医学的祖国医学的祖国医学的祖国医学的“金匮要略金匮要略金匮要略金匮要略”、“华佗医方华佗医方华佗医方华佗医方”中也有中也有中也有中也有1800180018001800年前类似年前类似年前类似年前类似体外按体外按体外按体外按压人工呼吸压人工呼吸压人工呼吸压人工呼吸的记载。的记载。的记载。的记载。到了到了到了到了15151515世纪，人们开始在动物身上施行
3、气管切开、气管插管及风箱式世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。正压通气技术。正压通气技术。正压通气技术。1792179217921792年首次在人身上实行了年首次在人身上实行了年首次在人身上实行了年首次在人身上实行了有创正压机械通气有创正压机械通气有创正压机械通气有创正压机械通气。因当初的技术过于粗。因当初的技术过于粗。因当初的技术过于粗。因当初的技术过于粗 糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等
4、严重并发症而死亡。到了糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了 1827182718271827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。41929年年JAMA杂志上刊登了有关应用杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。人工通气发展的各阶段人工通气发
5、展的各阶段5其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 人工通气发展的各阶段人工通气发展的各阶段第一台无创呼吸机第一台无创呼吸机6Global leaders in sleep and respiratory medicine二、那些疾病需要使用无创通气？二、那些疾病需要使用无创通气？对主要的呼吸疾病适用无创通气的分析。对主
6、要的呼吸疾病适用无创通气的分析。71.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重慢性呼衰急性加重 慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.
7、52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。8常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP）吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制呼气压力（EPAP）一般稳定在2-4cmH2O水平COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40%1.COPD1.COPD慢性呼衰
8、急性加重慢性呼衰急性加重 PEEP与与PEEPi肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEPPEEP与心脏与心脏正压通气使回心血量减少，正压通气使回心血量减少，正压通气使回心血量减少，正压通气使回心血量减少，减低前负荷，减低前负荷，减低前负荷，减低前负荷，降低左心跨壁压降低左心跨壁压降低左心跨壁压降低左心跨壁压,减低后负减低后负减低后负减低后负荷荷荷荷对心肌收缩力无直接
9、影响对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病除外原有心脏基础疾病除外原有心脏基础疾病除外原有心脏基础疾病)1.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重慢性呼衰急性加重 102.心源性肺水肿心源性肺水肿 l临床上通常将肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类.心源性肺水肿多起因于急性左心室衰竭,常见于器质性心脏血管病或突然增加心脏负荷的各种情况.非心源性肺水肿的病因十分复杂,除急性呼吸窘迫综合征(ARDS)大家比较熟悉 l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从
10、而改善氧合.lIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。12CPAP模式，治疗压力5-10cm H2O双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEP 或S，S/T），常用治疗压力：IPAP 5-10cm H2O，EPAP0-5cm H2O对于使用CPAP模式后，改善不明显的病人可以试用BiPAP模式可以使用鼻罩，若张口呼吸漏气，可以改用面罩ARDS有效率在50%左右不常规推荐应用病因的异质性决定了对治疗的反应性2.心源性肺水肿心源性肺水肿 3.3.重症支气管哮喘重症支气
11、管哮喘 严重哮喘发作时的PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。144.4.手术后呼吸功能障碍手术后呼吸功能障碍 胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初
12、阶段具有积极的意义。CPAP模式7.5-10cm H2O双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEP 或S，S/T），常用压力：IPAP 10cm H2O，EPAP 0-5cm H2O主要用于颅脑、胸腹部手术、创伤或大面积烧伤病人在拔管后立即或不久即开始无创通气，持续过渡到间歇应用，再停止术前应用改善心肺功能和手术耐受155.5.有创通气撤机过程中有创通气撤机过程中 有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费
13、用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。166.6.阻塞性睡眠功能障碍阻塞性睡眠功能障碍（OSASOSAS）OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳或中枢性睡眠呼吸暂停患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。177.7.其他呼吸系统障碍疾病其他呼吸系统障碍疾病重症肺炎、急进性肺间质肺炎；胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；肌病肌肉萎缩性疾病非Duchenne性肌病神经系统疾病运动神经元病脊髓灰质炎多发性硬化胸
14、廓畸形、肺叶切除、结核后高度肥胖（肥胖低通气综合症）免疫缺陷并发症（爱滋病肺、甲状腺功能低下等）18病情描述常用名称含义病情描述常用名称含义急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：气急明显；PaO250mmHg；pH值下降。以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：又称低血氧性呼吸衰竭，PaO260mmHg；型呼吸衰竭：型呼吸衰竭：又称高碳酸
15、低血氧性呼吸衰竭，PaO250mmHg。无创通气技术的应用无创通气技术的应用呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病肺实质疾病肺实质疾病肺实质疾病肺实质疾病肺实质疾病肺实质疾病肺间质疾病肺间质疾病肺间质疾病肺间质疾病肺间质疾病肺间质疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病其他其他其他其他其他其他慢生支气管炎慢生支气管炎慢生支气管炎慢生支气管炎慢生支气管炎慢生支气管炎支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌支气管肺癌肺气肿肺气肿肺气肿肺
16、气肿肺气肿肺气肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺炎肺炎肺炎肺炎肺炎肺炎肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化气胸气胸气胸气胸气胸气胸胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸廓畸形胸廓畸形胸廓畸形胸廓畸形胸廓畸形胸廓畸形 重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力 肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病肺血管疾病 呼吸中枢损伤呼吸中枢损伤呼吸中枢损伤呼吸中枢损伤呼吸中枢损伤呼吸中枢损伤无创通气的临床益处无创通气的临床益处2122 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September无创通气的临床作用无创通气的临床作用Global leaders in sleep and respiratory medicine三、无创通气同有创通气的区别三、无创通气同有创通气的区别了解两种通气方式之间的区别、益处、缺点。了解两种通气方式之间的区别、益处、缺点。23无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别l两者的根本区别：两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：无创通气：以口/鼻
