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1、陈生弟陈生弟上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科上海交通大学医学院神经病学研究所上海交通大学医学院神经病学研究所短暂性脑缺血发作与脑缺血耐受短暂性脑缺血发作与脑缺血耐受 报告内容报告内容1.短暂性脑缺血发作再认识短暂性脑缺血发作再认识2.AHA/ASA专家共识专家共识3.短暂性脑缺血与脑缺血耐受短暂性脑缺血与脑缺血耐受4.我们的研究工作我们的研究工作一、短暂性脑缺血发作再认识一、短暂性脑缺血发作再认识 TIA的定义的定义传统概念（传统概念（1975）突然出现突然出现 局部脑或视网膜缺血引起的短暂性局部脑或视网膜缺血引起的短暂性 神经功能缺损神经功能缺损 症状
2、持续症状持续0.05女性32240.05年龄年龄661067120.05收缩压收缩压146.320.9152.925.10.05舒张压舒张压86.212.988.215.50.05血糖血糖6.42.55.61.90.05TG1.61.11.71.00.05TC4.61.04.80.90.05HDL-C1.10.31.10.30.05LDL-C3.00.82.90.80.05颈动脉斑块颈动脉斑块有41300.05无12180.05脑梗死家族史脑梗死家族史有560.05无55540.05动脉系统动脉系统颈内动脉47430.05椎-基底动脉13170.05Fu Y,et al.Eur J Neuro
3、l,2008结结 果果结结 果果P0.05Fu Y,et al.Eur J Neurol,2008基线基线基线基线结结 果果*P0.010Fu Y,et al.Eur J Neurol,2008*P0.013TIATIA发作持续时间发作持续时间发作持续时间发作持续时间 4 4分钟分钟分钟分钟TIATIA发作次数发作次数发作次数发作次数2 2次次次次结结 论论我们的研究提示：我们的研究提示：TIA发作持续时间发作持续时间4分钟分钟 TIA发作次数发作次数2次次 的脑梗死患者预后优于未有的脑梗死患者预后优于未有TIA史的脑梗死患者。史的脑梗死患者。Fu Y,et al.Eur J Neurol,2
4、008TIA诱导的神经保护作用诱导的神经保护作用血管血管神经元神经元脑缺血耐受现象脑缺血耐受现象兴奋性氨基酸热休克蛋白炎性细胞因子讨论：机制讨论：机制凋亡相关基因PI-3PI-3激酶激酶激酶激酶？EPOEPOPI3-PI3-PI3-PI3-激酶：磷脂酰激醇激酶：磷脂酰激醇激酶：磷脂酰激醇激酶：磷脂酰激醇3-3-3-3-激酶激酶激酶激酶EPOEPOEPOEPO：红细胞生成素：红细胞生成素：红细胞生成素：红细胞生成素大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞15分钟，不但不会引起相应部位分钟，不但不会引起相应部位神经元死亡，而且可保护神经元死亡，而且可保护3天后永久性缺血所致天后永久性缺血所致的神经元死亡。的神
5、经元死亡。在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高在大脑中动脉闭塞小鼠模型中，局部血流量升高是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要因素。是缺血耐受现象具有保护作用的一个重要因素。动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血动物模型均支持缺血耐受现象可以减少再次缺血的损伤。的损伤。Hoyte LC,Brain Research,2006Hoyte LC,Brain Research,2006 rCBF was significantly rCBF was significantly improved in preconditioned,as improved in preconditioned,a
6、s compared with naive,pared with naive,mice.MRP and arterial spin labeling MRP and arterial spin labeling were used to evaluate the were used to evaluate the perfusion to the striatal slice perfusion to the striatal slice during injurious occlusion(P=during injurious occlusion(P=0.04).(A)0.04).(A)Th
7、e perfusion to the The perfusion to the hemisphere ipsilateral to the hemisphere ipsilateral to the MCAO was converted to a MCAO was converted to a percentage of the hemisphere percentage of the hemisphere contralateral to the MCAO to contralateral to the MCAO to facilitate comparison.(B)facilitate
8、comparison.(B)Johnston SC.Johnston SC.StrokeStroke,2004,2004 Survival free of stroke after TIA among those with stroke during 90-day Survival free of stroke after TIA among those with stroke during 90-day follow-up,comparing those with disabling strokes(dashed line)to those with follow-up,comparing
9、those with disabling strokes(dashed line)to those with nondisabling strokes(solid line)nondisabling strokes(solid line)The delay between TIA and stroke among those with disabling and The delay between TIA and stroke among those with disabling and nondisabling strokes was not differentnondisabling st
10、rokes was not different (P=0.52)(P=0.52)Johnston研究了研究了180例例TIA后后90天天内发生脑梗死的患者，发现致残程内发生脑梗死的患者，发现致残程度之间没有明显差别。度之间没有明显差别。临床上存在争议临床上存在争议Fisher认为只有从认为只有从TIA发作至脑梗死时间间隔发作至脑梗死时间间隔7天天以内的患者才有较好的预后。以内的患者才有较好的预后。Schaller发现较好的预后仅发生在发现较好的预后仅发生在TIA发作持续在发作持续在20分钟内、发作次数在分钟内、发作次数在23次和首次次和首次TIA发作至脑发作至脑梗死时间间隔梗死时间间隔7天以内
11、的患者。天以内的患者。结合本研究，比较恰当的结论是：并不是所有的结合本研究，比较恰当的结论是：并不是所有的TIA均能诱导脑组织产生明显的缺血耐受现象。均能诱导脑组织产生明显的缺血耐受现象。Fu Y,et al.Eur J Neurol,2008脑缺血耐受现象是一个多机制参与的自我保护现脑缺血耐受现象是一个多机制参与的自我保护现象，有许多细胞因子和蛋白质参与了这一过程的象，有许多细胞因子和蛋白质参与了这一过程的发生和发展。发生和发展。脑梗死前发生的脑梗死前发生的TIA非常有可能产生脑缺血耐受非常有可能产生脑缺血耐受作用。作用。TIA可能的神经保护作用与其发作时间、发作次可能的神经保护作用与其发作
12、时间、发作次数和首次数和首次TIA继发至脑梗死的时间间隔有一定关继发至脑梗死的时间间隔有一定关系。系。结结 论论Fu Y,et al.Eur J Neurol,2008感谢专家的指导与帮助！感谢专家的指导与帮助！Magnetic Resonance Imaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史l1946发现磁共振现象BlochPurcelll1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadianl1973做出两个充水试管MR图像Lauterburl1974活鼠的MR图像Lauterbur等l1976 人体胸部的MR图像 Damadianl1977初期的全身MR图像Mallardl1980
13、磁共振装置商品化l19890.15T永磁商用磁共振设备中国安科l2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成 像 基 本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互
14、抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程1.纵向弛豫（T1弛豫）：M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H低能态1H自旋晶格弛豫、热弛豫吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：MZ恢复到M0的2/3所需的时间T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧
15、失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MMXYXY与SlT1加权成像、T2加权成像l所谓的加权就是“突出”的意思lT1加权成像（T1WI）-突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别lT2加权成像（T2WI）-突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多l如何观看MR图像：l首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。l正常或异常的所在部位-即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。l绝
16、大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。l一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术磁共振成像技术图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件RF=B02.梯度磁场Z（GZ）GZB0不同频率的RF特定层面1H激励、共振3.层厚的影响因素RF的带宽GZ的强度层厚二体素信号的确定1、频率编码2、相位编码M0-GZ、RF相应层面MXY-GY沿Y方向1H有不同各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后GX沿X方向1H有不同沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）三空间定位及傅立叶转换GZ-某一层面产生MXYGX-MXY旋进频率不同GY-MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）某一层面不同的体素，有不同频率、相位MRS（FID）第三节、磁共振检查技术第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE.梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TET1
