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1、外科护理学第三十七章第三十七章 心脏疾病心脏疾病 病人的护理病人的护理第一节第一节 概概 述述第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础第三节第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理第四节第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理后天性心脏病外科治疗病人的护理第五节第五节 体外循环围手术期护理体外循环围手术期护理第一节第一节 概概 述述o心血管系统简介心血管系统简介 心包心包 心脏心脏 血管血管o心脏疾病的特殊检查心脏疾病的特殊检查右心室右心室左心室左心室心室收缩期心室收缩期心脏后面观心脏后面观心脏传导系统心脏传导系统外科护理学 第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基
2、础一、体外循环一、体外循环二、低温麻醉二、低温麻醉三、心肌保护三、心肌保护一、体外循环一、体外循环1.定义定义：将回心的静脉血：将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，从上、下腔静脉或右心房引出体外，在在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。再由血泵输回体内动脉继续血循环。2.人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤器。3.体外循环后的病理生理变化体外循环后的病理生理变化体外循环示意图体外循环示意图体外循环机体外循环机3.体外循环后的体外循环后的 病
3、理生理变化病理生理变化1、代谢变化、代谢变化：代酸、呼碱代酸、呼碱2、电解质失衡：低钾、电解质失衡：低钾3、血液改变、血液改变：红细胞、血小板破坏红细胞、血小板破坏4、肾功能减退、肾功能减退 5、肺功能减退、肺功能减退 6、脑功能障碍、脑功能障碍 二、低温麻醉二、低温麻醉o概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗概念：通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动、减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受性，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。在心脏大血管手术时需暂时性阻断血液循环的需要。o分类：分
4、类：（1）浅低温）浅低温 3035 （2 2）中低温）中低温 252530 （3 3）深低温）深低温 7.4，缓缓冲冲和和抗抗衡衡厌厌氧氧代代谢谢所所引引起起的的酸酸中毒。中毒。第三节第三节 先天性心脏病先天性心脏病 外科治疗病人的护理外科治疗病人的护理一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭二、房间隔缺损二、房间隔缺损三、室间隔缺损三、室间隔缺损四、法洛四联症四、法洛四联症 一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭（一一）概概念念 是是主主动动脉脉和和肺肺动动脉脉之之间间的的先先天天性性异异常常通通道道，位位于于降降主主动动脉脉峡峡部部与与肺肺动动脉脉根根部部之之间间。粗粗细细长长短短不不等等，大大多多外外
5、径径10mm左右，长约左右，长约610mm。（二）身心状况（二）身心状况o临床表现临床表现1.症状症状 导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、导管细、分流量小者，可无自觉症状。导管粗、分流量大分流量大肺充血肺充血感冒、呼吸道感染、发育不良。感冒、呼吸道感染、发育不良。2.体体征征：胸胸骨骨左左缘缘第第二二肋肋间间听听到到响响亮亮粗粗糙糙连连续续性性机机器器样样杂杂音音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤。，向左锁骨下窝或颈部传导，局部触及震颤。3.周周围围血血管管体体征征：脉脉压压增增宽宽，颈颈部部血血管管搏搏动动增增强强，四四肢肢动动脉可触到水冲脉，听到枪击音。脉可触到水冲脉，听到枪击
6、音。o诊断诊断（三）诊断检查（三）诊断检查o心电图检查：多正常，心电图检查：多正常，左室肥大，有左室肥大，有HP时右室肥大。时右室肥大。o肺血增多，肺门增大，心影增大。肺血增多，肺门增大，心影增大。o左房、左室增大，导管直径及分流左房、左室增大，导管直径及分流方向。方向。（三）诊断检查（三）诊断检查胎儿血液循环胎儿血液循环婴儿血液循环婴儿血液循环（三）治疗原则（三）治疗原则1、一岁前，观察及口服消炎痛。、一岁前，观察及口服消炎痛。2、手术最适年龄为学龄前、手术最适年龄为学龄前(26岁），自然寿命不超过岁），自然寿命不超过50岁。岁。3、婴幼儿伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。、婴幼儿
7、伴有心力衰竭者、合并肺动脉高压者应及早手术。4、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染、并发细菌性心内膜炎者，抗生素控制感染2个月后实行手术。个月后实行手术。5、出出现现Eisenmenger综综合合征征（肺肺动动脉脉压压力力超超过过主主动动脉脉压压力力，右右向左分流，发绀等）禁忌手术。向左分流，发绀等）禁忌手术。（四）护理（四）护理一、一、术前护理术前护理 按胸外科护理常规进行护理。按胸外科护理常规进行护理。二、术后护理二、术后护理 1.按开胸术后护理常规护理。按开胸术后护理常规护理。2.并发症的护理并发症的护理 （1）高血压）高血压 严密监测血压的变化，遵医嘱用药。严密监测血压的变化，遵医嘱
8、用药。（2）喉返神经损伤）喉返神经损伤 注意观察声音的变化。注意观察声音的变化。二、房间隔缺损二、房间隔缺损（一）概念（一）概念 左左右右心心房房之之间间的的间间隔隔发发育育不不全全，遗遗留留缺缺损损，造造成成血血流流可可以以相相通通的的先先天天性性畸畸形形。分分为为原原发发孔和继发孔。孔和继发孔。（二）身心状况（二）身心状况o临床表现临床表现1.1.症症状状 继继发发孔孔缺缺损损多多至至青青年年期期才才开开始始出出现现症症状状，主主要要为为劳劳累累后后气气促促、心心悸悸、心心房房颤颤动动；右右心心衰衰竭竭或或呼呼吸吸道道感感染染。原原发发孔孔早早期期为为明明显显的的肺肺动动脉脉高高压压和和右
9、右心心衰衰竭竭。右右向向左左分分流流者者，紫绀或杵状指（趾）。紫绀或杵状指（趾）。2.2.体体征征：右右心心室室明明显显肥肥大大，病病人人左左侧侧前前胸胸略略隆隆起起，心心搏搏动动增增强强；肺肺动动脉脉瓣瓣区区可可听听到到2 2级级吹吹风风样样收收缩缩期期杂杂音音，伴伴第第音音亢亢进、分裂。进、分裂。3.3.辅助检查辅助检查 心电图检查、心电图检查、X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图（三）诊断检查（三）诊断检查o胸片：心脏轻中度增大胸片：心脏轻中度增大oEKG：右室肥大和传导阻滞：右室肥大和传导阻滞o超声心动图：显示缺口超声心动图：显示缺口o心导管检查：明确诊断心导管检查：明确诊断（三
10、）治（三）治 疗疗1 1、手手术术适适应应证证：除除出出现现逆逆向向分分流流为为禁禁忌忌证证外外，均均应应手手术术治疗。治疗。2 2、手术方法：、手术方法：介入疗法介入疗法 。体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。体外循环下直视修补（停跳、不停跳）。三、室间隔缺损三、室间隔缺损（一）概念（一）概念 指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出指室间隔在胎儿期发育不全，左右两室间出现的异常交通。现的异常交通。VSD的各种类型的各种类型（二）身心状况（二）身心状况o临床表现临床表现1.1.症症状状 婴婴儿儿期期易易反反复复发发生生呼呼吸吸道道感感染染，甚甚至至左左心心衰衰竭竭；2 2岁岁以以后后症症状状好
11、好转转，但但劳劳累累后后常常有有气气促促、心心悸悸、发发育育不不良良；进行性肺动脉高压者，幼年期出现发绀和右心衰竭。进行性肺动脉高压者，幼年期出现发绀和右心衰竭。2.2.体体征征 心心前前区区常常有有轻轻度度隆隆起起；胸胸骨骨左左缘缘第第3 3、4 4肋肋间间能能扪扪及及收缩期震颤，听到收缩期震颤，听到3-43-4级全收缩期杂音。级全收缩期杂音。3.3.辅助检查辅助检查 心电图检查、心电图检查、X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图o诊断诊断（三）诊断检查（三）诊断检查o胸部X线检查:肺充血，主动脉结缩小o心电图检查：以右心室扩大的双心室负荷增加表现oB超检查：确定缺损大小、部位、血流方向
12、核心墙大小o右心导管检查：可测定心室水平分流、肺血管阻力VSD合并肺高压早、晚期表现合并肺高压早、晚期表现（三）治（三）治 疗疗1 1、原则：、原则：o缺损小暂行观察。缺损小暂行观察。o婴婴幼幼儿儿心心力力衰衰竭竭反反复复发发作作；分分流流量量超超过过50%50%或或伴伴有有肺肺动动脉脉压力增高应早日手术。压力增高应早日手术。o并并发发细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎者者，需需待待炎炎症症控控制制后后才才能能考考虑虑手手术术治治疗。疗。oEisenmengerEisenmenger综合征禁忌。综合征禁忌。2 2、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。、方法：低温体外循环下心内直视修补
13、术（停跳、不停跳）。三种畸形的鉴别三种畸形的鉴别 房房 缺缺 室室 缺缺 动脉导管未闭动脉导管未闭发病率发病率性别性别血压血压心脏杂音心脏杂音X线检查线检查2530%女女男男正常正常胸骨左缘第胸骨左缘第23肋间，肋间，23级收缩期杂音，级收缩期杂音，喷射性，较少震颤喷射性，较少震颤心脏扩大，右房右心脏扩大，右房右室为主，肺野冲血，室为主，肺野冲血，肺门舞蹈肺门舞蹈2030%男男女女正常正常胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间，肋间，34级收缩期杂音，多级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广泛伴有震颤，传导广泛心影正常，或轻度扩大，心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，肺可有左右室均扩大，肺野充血，肺门舞蹈
14、较少野充血，肺门舞蹈较少见见15%女女男男脉压大脉压大胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间响亮连续肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，放粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有水冲脉及毛射性传导，可有水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪击音细血管搏动阳性，枪击音心脏中等至重度扩大，以左心脏中等至重度扩大，以左室为主，肺动脉段凸出，肺室为主，肺动脉段凸出，肺门舞蹈门舞蹈四、法洛四联症四、法洛四联症（一一）概概念念：是是一一种种常常见见的的、复复杂杂的的、紫紫绀绀型型先先天天性性心心脏脏病病，包包括括肺肺动动脉脉口口狭狭窄窄、室室间间隔隔缺缺损损、主动脉骑跨、右心室肥大。主动脉骑跨、右心室肥大。病理生理病理生理o肺肺动
15、动脉脉口口狭狭窄窄右右心心室室排排血血受受阻阻右右心心室室压压力力超超过过左左心心室室压压力力血血液液右右向向左左分分流流动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度下下降降（紫紫绀绀），肺肺循循环环血血流流量量减减少少红红细细胞胞和和血血红红蛋蛋白白（代代偿偿缺缺氧）。氧）。（二）身心状况（二）身心状况o症状：紫绀，气促，喜蹲踞。症状：紫绀，气促，喜蹲踞。突发突发缺氧性晕厥、抽搐。缺氧性晕厥、抽搐。o体体征征：发发育育不不良良，口口唇唇、指指、趾趾、甲甲床床发发绀绀，杵杵状状指指。胸胸前前心心搏搏动动增增强强，可可扪扪及及震震颤颤，胸胸骨骨左左缘缘第第2 2、3 3、4 4肋肋间间听听到收缩期杂音。到收缩期
16、杂音。o实实验验室室检检查查：血血液液浓浓缩缩，红红细细胞胞增增多多，血血红红蛋蛋白白增增至至150-150-200200g/L以上，动脉血氧饱和度下降至以上，动脉血氧饱和度下降至0.90-0.40。（三）诊断检查o心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。心电图检查：电轴右偏，右心室肥大。oX线线检检查查：心心影影正正常常或或稍稍大大，肺肺动动脉脉段段凹凹陷陷，心心尖尖圆圆钝钝，可呈可呈“木靴形木靴形”，肺野清亮。，肺野清亮。o超超声声心心动动图图：室室间间隔隔连连续续中中断断，右右心心室室增增大大，流流出出道道或或/和和肺动脉狭小。肺动脉狭小。（四）治（四）治 疗疗o手术适应征手术适应征 1、症状轻，、症状轻，5岁后施行根治术。岁后施行根治术。2、婴婴幼幼儿儿缺缺氧氧严严重重，频频发发呼呼吸吸道道感感染染和和晕晕厥厥，先先行行姑姑息息性性分分流流术术，长大再行根治术。长大再行根治术。o手术方法手术方法 1、分流术、分流术 2、根治术、根治术法洛四联症法洛四联症o肺动脉狭窄肺动脉狭窄o心室间交通（心室间交通（VSD）o主动脉起始部右移，骑跨主动脉起始部右移，骑跨50o右心室肥大右心室肥大,几
