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1、母儿血型不合的诊治母儿血型不合的诊治胎儿从父亲和母亲各接受一半基因成分，胎儿红胎儿从父亲和母亲各接受一半基因成分，胎儿红细胞可能携带来自父亲的抗原，表现为胎儿的血细胞可能携带来自父亲的抗原，表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后，诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过环后，诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，胎盘进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿和新生儿溶血性使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿和新生儿溶血性疾病疾病(haemolytic disease of the
2、 fetus and(haemolytic disease of the fetus and newbornnewborn，HDF)HDF)。母儿血型不合溶血性疾病是一母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病，发生在胎儿期种与血型有关的同种免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，是新生儿溶血性疾病中重要的病和新生儿早期，是新生儿溶血性疾病中重要的病因。因。胎儿主要表现为溶血性贫血、心衰、水肿等。胎儿主要表现为溶血性贫血、心衰、水肿等。引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以RhRh血型和血型和ABOABO血型为最常见。血型为最常见。【常见类型】【常见类型
3、】1Rh血型不合溶血 由于机体初次被抗原致敏的时间较长，产生的抗体以IgM为主；且自然界中极少存在Rh抗原，因此Rh血型不合溶血性疾病很少在第一胎产生。往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心衰等，新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。2ABO血型不合 是我国新生儿溶血病的主要原因，占96左右。ABO血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。症状较轻。真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻，表现为轻、中度的贫血和黄疸，极少发生核黄疸和水肿。ABO血型的遗传血型的遗传父母的血型父母的血型子代可能有的血型子代可能有的血型子代不可能有的血型子代不可能有的
4、血型OXOOXOOXAOXAOXBOXBOXABOXABAXAAXAAXBAXBAXABAXABBXBBXBBXABBXABABXABABXABOOO,AO,AO,BO,BA,BA,BO,AO,AA,B,O,ABA,B,O,ABA,B,ABA,B,ABO,BO,BA,B,ABA,B,ABA,B,ABA,B,ABA,B,ABA,B,ABB,ABB,ABA,ABA,ABO,ABO,ABB,ABB,AB_ _OOA,ABA,ABOOOO【诊断】【诊断】母儿血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现，少数患者可表现为羊水过多。临床需要根据以往的病史、血型检测、血清学检查、以及B型超声等形态学检查得到临
5、床诊断，最终确诊需要新生儿期的检查。(一一一一)妊娠期诊断妊娠期诊断妊娠期诊断妊娠期诊断 1 1病史病史 凡母亲既往有流产、早产、死胎或新生儿凡母亲既往有流产、早产、死胎或新生儿出生后很快死亡等病史，或母亲过去有分娩过黄疸出生后很快死亡等病史，或母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史，母亲曾接受过输血等，应及时想或水肿新生儿史，母亲曾接受过输血等，应及时想到并怀疑有母儿血型不合。到并怀疑有母儿血型不合。这些妇女在准备妊娠前这些妇女在准备妊娠前均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯定或排除存在母儿血型不合。定或排除存在母儿血型不合。2 2夫妇血型检查
6、夫妇血型检查 有不良分娩史的妇女在再次妊娠有不良分娩史的妇女在再次妊娠前需要进行血型检查。无高危因素的孕妇在初次产前需要进行血型检查。无高危因素的孕妇在初次产科检查时进行血型检查；若孕妇血型为科检查时进行血型检查；若孕妇血型为OO型或型或RhRh(一一)，需要进行配偶的血型检查。一些患者虽然，需要进行配偶的血型检查。一些患者虽然ABOABO或或RhRh血型系统夫妇相配，但临床症状高度怀血型系统夫妇相配，但临床症状高度怀疑胎儿或新生儿溶血可能，或者孕妇血液中发现不疑胎儿或新生儿溶血可能，或者孕妇血液中发现不规则抗体，需要进行规则抗体，需要进行RhRh全套和特殊血型检查。全套和特殊血型检查。3 3
7、血型抗体的测定血型抗体的测定 在在ABOABO血型不合中，如果免疫抗血型不合中，如果免疫抗A A抗体或免疫抗抗体或免疫抗B B抗体滴度达到抗体滴度达到1 1：6464，可疑胎儿溶血；如果抗体，可疑胎儿溶血；如果抗体滴度达到滴度达到1 1：512512高度怀疑胎儿溶血。高度怀疑胎儿溶血。但孕妇抗但孕妇抗A A或或抗抗B B滴度的高低并非都与胎儿溶血程度成正比，需滴度的高低并非都与胎儿溶血程度成正比，需要结合其他检测方法综合判断。要结合其他检测方法综合判断。Rh Rh血型不合中，抗血型不合中，抗D D抗体滴度自抗体滴度自1 1：2 2开始即有意开始即有意义。抗义。抗D D滴度达到滴度达到1 1：1
8、616，胎儿溶血情况加重。，胎儿溶血情况加重。RhRh母儿血型不合与母儿血型不合与ABOABO血型不合不同，抗体滴度与血型不合不同，抗体滴度与胎儿溶血程度成正比。胎儿溶血程度成正比。血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次，血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次，后每隔后每隔2 24 4周检查复查。但临床上可根据血型不周检查复查。但临床上可根据血型不合类型、孕龄、以及母亲孕产史等具体情况调节检合类型、孕龄、以及母亲孕产史等具体情况调节检测的时间间隔。测的时间间隔。4 4羊水羊水ODOD450(450(光密度光密度)的测定的测定 正常羊水呈无色正常羊水呈无色透明，或混有少许乳白色胎脂；当胎儿溶
9、血后羊透明，或混有少许乳白色胎脂；当胎儿溶血后羊水变黄，且溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水变黄，且溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水愈黄。行羊膜腔穿刺抽取羊水，应用分光光度水愈黄。行羊膜腔穿刺抽取羊水，应用分光光度计，通过观察羊水在光密度为计，通过观察羊水在光密度为450nm(450nm(ODOD450)450)的值计算，确定胎儿溶血程度，决定处理方案。的值计算，确定胎儿溶血程度，决定处理方案。羊膜腔穿刺的时间一般最早在孕羊膜腔穿刺的时间一般最早在孕30323032周开始，周开始，必要时每必要时每2 2周重复一次。周重复一次。5 5B B型超声检查型超声检查 通过观察胎儿、胎盘、羊水情况，通
10、过观察胎儿、胎盘、羊水情况，可对胎儿溶血严重程度作出判断。如果出现胎儿可对胎儿溶血严重程度作出判断。如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血表水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血表现现，B B型超声型超声检查检查可以迅速作出判断可以迅速作出判断 。一般。一般2 24 4周进行一次检查，必要时每周一次。周进行一次检查，必要时每周一次。B B型超声尚可型超声尚可以协助确定羊水穿刺点。以协助确定羊水穿刺点。母儿血型不合常常合并母儿血型不合常常合并羊水过多，注意除外其它胎儿畸形。羊水过多，注意除外其它胎儿畸形。6电子胎心监护 妊娠32周起进行NST（无激惹试验）检查，如果出现正弦波形，
11、说明胎儿贫血缺氧。7脐带血管穿刺 具有一定风险。一般在进行脐血管换血或输血的同时，取样检查胎儿血型、Rh因子、血红蛋白、胆红素，监测溶血度和检查治疗效果，指导进一步治疗。(二二二二)新生儿期诊断新生儿期诊断新生儿期诊断新生儿期诊断 溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速变黄。溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速变黄。容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿未发生水肿，黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿未发生水肿，生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并且
12、进展迅生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并且进展迅速，多数在速，多数在24244848小时内达高峰。小时内达高峰。新生儿娩出后，通过脐带血检查血型、新生儿娩出后，通过脐带血检查血型、RhRh因子、因子、胆红素、直接胆红素、直接CoombsCoombs试验。此外，进行脐血的血试验。此外，进行脐血的血清游离抗体测定和红细胞释放抗体试验。出生后清游离抗体测定和红细胞释放抗体试验。出生后通过检测新生儿外周血的血红蛋白、红细胞压积、通过检测新生儿外周血的血红蛋白、红细胞压积、网织及有核红细胞计数等了解溶血和贫血的程度。网织及有核红细胞计数等了解溶血和贫血的程度。同时随访胆红素，如果同时随访胆红素，如果48
13、48小时内间接胆红素达到小时内间接胆红素达到340mol340molL(20mgL(20mgdL)dL)有换血指征。有换血指征。【治疗】【治疗】妊娠期母儿血型不合的治疗包括妊娠期以及新生儿期治疗二部分。（1）妊娠期治疗主要包括抑制母胎之间的免疫反应，防止或延缓胎儿的溶血，适时终止妊娠，目的是防止胎儿宫内死亡，缓解新生儿溶血症，减少核黄疸的发生。（2）新生儿期的处理包括及时阻止溶血的继续发生，防治核黄疸，纠正贫血。预防死胎为血型不合防治中的关键。1 1妊娠期和分娩期处理妊娠期和分娩期处理 (1)(1)一般治疗：为提高胎儿的抵抗力，于妊娠早、中、一般治疗：为提高胎儿的抵抗力，于妊娠早、中、晚期各进
14、行晚期各进行1010日的综合治疗。包括日的综合治疗。包括2525葡萄糖液葡萄糖液40ml40ml和维生素和维生素C 500mgC 500mg每日静脉注射各一次，维每日静脉注射各一次，维生素生素E 100mgE 100mg每日一次；同时还可补充铁剂、叶每日一次；同时还可补充铁剂、叶酸、其他维生素等。口服苯巴比妥酸、其他维生素等。口服苯巴比妥101030mg30mg，每，每日三次，以加强肝细胞葡萄糖醛酸转换酶的活性，日三次，以加强肝细胞葡萄糖醛酸转换酶的活性，提高胆红素的结合能力，减少新生儿核黄疸的发提高胆红素的结合能力，减少新生儿核黄疸的发生率。必要时，可以应用肾上腺糖皮质激素抑制生率。必要时，
15、可以应用肾上腺糖皮质激素抑制孕妇的免疫反应，减少抗体的产生。孕妇的免疫反应，减少抗体的产生。(2)(2)中医、中药治疗：茵陈蒿汤中医、中药治疗：茵陈蒿汤(茵陈茵陈30g30g、制大黄、制大黄6g6g、黄芩黄芩15g15g、甘草、甘草3g)3g)结合辨证加减，自抗体效价升结合辨证加减，自抗体效价升高时起，每日一剂煎服，直至分娩。此方有抑制高时起，每日一剂煎服，直至分娩。此方有抑制抗体的作用。抗体的作用。(3)(3)孕妇血浆置换：在孕妇血浆置换：在RhRh血型不合孕妇，在妊娠中期血型不合孕妇，在妊娠中期(24(242626周周)，胎儿水肿尚未出现前，可进行血浆，胎儿水肿尚未出现前，可进行血浆置换术
16、，每周需要置换术，每周需要101015L15L血浆血浆 。300ml300ml血浆可降血浆可降低一个级别的抗体滴定度。此法比直接胎儿宫内低一个级别的抗体滴定度。此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全，但需要的血量较多，花输血或新生儿换血安全，但需要的血量较多，花费大。费大。(4)(4)宫内输血：具有一定风险。宫内输血：具有一定风险。指征：胎儿水肿，指征：胎儿水肿，羊水羊水ODOD450450在在区，胎儿尚未成熟，出生后尚区，胎儿尚未成熟，出生后尚不能成活。不能成活。输血量输血量=(=(胎龄胎龄-20)10ml-20)10ml。途径：途径：胎儿腹腔内输血和脐静脉输血。目前多采用胎儿腹腔内输血和脐静脉输血。目前多采用B B型超型超声引导下行脐静脉穿刺，不仅可以取血进行胎儿声引导下行脐静脉穿刺，不仅可以取血进行胎儿血型、血红蛋白等方面的检查，同时，静脉内输血型、血红蛋白等方面的检查，同时，静脉内输注注Rh(Rh(一一)O)O型浓缩红细胞。该方法操作需要一定的型浓缩红细胞。该方法操作需要一定的技术，但疗效明确，可延长胎儿宫内存活的时间。技术，但疗效明确，可延长胎儿宫内存活的时间。(5)(5)终
