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1、第四节第四节 压疮的预防与护理压疮的预防与护理学习目标学习目标掌握压疮的临床表现，能准确判断压疮的分期掌握压疮的临床表现，能准确判断压疮的分期掌握压疮的概念、发生原因及好发部位掌握压疮的概念、发生原因及好发部位掌握压疮的护理掌握压疮的护理掌握压疮的预防技术掌握压疮的预防技术学会进行背部按摩学会进行背部按摩黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院Definition of pressure ulcer压疮的定义压疮的定义 压疮压疮是身体局部组织长期是身体局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致局部血、缺氧、营养不良而致局部组织失去正常
2、机能，发生溃烂组织失去正常机能，发生溃烂和坏死，又称和坏死，又称压力性溃疡压力性溃疡。黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院一、压疮发生的原因一、压疮发生的原因（一）局部组织长（一）局部组织长 期受压期受压 压力因素压力因素：压力、压力、摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力（二）潮湿的刺激（二）潮湿的刺激（三）全身营养不（三）全身营养不 良和水肿良和水肿黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院压力因素压力因素垂直压力（垂直压力（垂直压力（垂直压力（pressure)pressure)pressure)pressure):超过超过超过超过3030303035353535
3、mmHg,2mmHg,2mmHg,2mmHg,24 4 4 4h h h h。摩擦力摩擦力摩擦力摩擦力(friction)friction)friction)friction)：作用于皮肤，易损害皮肤作用于皮肤，易损害皮肤作用于皮肤，易损害皮肤作用于皮肤，易损害皮肤角质层。角质层。角质层。角质层。黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院剪切力剪切力剪切力剪切力(shearing force)shearing force)shearing force)shearing force)两层组织相邻表面间两层组织相邻表面间两层组织相邻表面间两层组织相邻表面间的滑行的滑行的滑行的滑行,产
4、生相对性的移产生相对性的移产生相对性的移产生相对性的移位所引起的。位所引起的。位所引起的。位所引起的。压力因素压力因素黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院二、压疮的评估二、压疮的评估（一）高危人群的评估（一）高危人群的评估（二）危险因素的评估（二）危险因素的评估（三）好发部位的评估（三）好发部位的评估黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院（一）高危人群的评估（一）高危人群的评估 神经系统疾病、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者昏迷、瘫痪者 老年人老年人 肥胖者肥胖者 身身体衰弱者、营养不佳体衰弱者、营养不佳 水肿病人，增加了对持重部位的压力水肿病人，增加了对持重部
5、位的压力黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤较松弛、干燥、缺乏弹性皮肤较松弛、干燥、缺乏弹性易处于营养不良的状态易处于营养不良的状态对压力与疼痛的感觉较不敏感对压力与疼痛的感觉较不敏感皮肤血液循环不良，组织修复能力差皮肤血液循环不良，组织修复能力差老年人易发生压疮的原因：老年人易发生压疮的原因：黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院高危人群的评估（续）高危人群的评估（续）l疼痛病人疼痛病人l石膏固定病人，石膏固定病人，翻身、活动受限翻身、活动受限l大小便失禁病人大小便失禁病人l发热病人，体温发热病人，体温 升高致排汗增多升高致排汗增多l使用镇静剂病人，
6、使用镇静剂病人，自身活动减少自身活动减少黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 项目项目/分值分值 1 2 3 41 2 3 4 活动活动 卧床不起卧床不起 局限于床上局限于床上 偶尔步行偶尔步行 经常步行经常步行 活动能力活动能力 完全不能完全不能 严重限制严重限制 轻度限制轻度限制 不限制不限制 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力 有有 有潜在危险有潜在危险 无无 感觉感觉 完全丧失完全丧失 严重丧失严重丧失 轻度丧失轻度丧失 未受损害未受损害 潮湿潮湿 持久潮湿持久潮湿 偶尔潮湿偶尔潮湿 很少发生很少发生 营养营养 恶劣恶劣 不足不足 适当适当压疮危险因素评估表压疮危险因素评
7、估表（二）危险因素评估（二）危险因素评估黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院（三）压疮好发部位的评估（三）压疮好发部位的评估与卧位和体位有关，与卧位和体位有关，好发于好发于受压部位受压部位。与局部组织、骨骼的与局部组织、骨骼的 解剖结构有关，好发解剖结构有关，好发 于于骨隆突处骨隆突处。黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院仰卧位仰卧位黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 枕部 肩胛部肘部 骶尾部 足跟部侧卧位侧卧位黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 耳廓 肩部 肘部 髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位黑龙
8、江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 肩肩峰峰 脚脚趾趾膝膝部部面颊面颊耳廓耳廓 乳乳 房房 生生 殖殖 器器髂髂脊脊坐位坐位黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院三、压疮的预防三、压疮的预防预防压疮预防压疮的关键在于消除诱发因素。做到的关键在于消除诱发因素。做到“六六勤勤”、“一注意一注意”。“六勤六勤”即：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦即：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。洗、勤整理、勤更换。“一注意一注意”即：注意严格交接班即：注意严格交接班，严格细致地，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况，并做交接局部皮肤情况及护理措施执行情况，并
9、做好记录。好记录。黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院翻身记录卡翻身记录卡日期卧位皮肤情况及备注执行者黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压Y定时翻身定时翻身,减少组织减少组织 的压力。的压力。Y保护骨隆突处和支保护骨隆突处和支 持身体空隙处。持身体空隙处。Y正确使用石膏、绷正确使用石膏、绷 带及夹板固定。带及夹板固定。黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院（二）避免摩擦力和剪切力（二）避免摩擦力和剪切力1、坐位或半坐位时，防止身体
10、下滑。2、翻身或更换床单时动作轻柔，以免擦伤病人皮肤。3、正确使用便盆。黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院1 1、避免局部潮湿等不良刺激、避免局部潮湿等不良刺激2 2、促进局部血液循环、促进局部血液循环3 3、全范围的关节运动全范围的关节运动4 4、按摩受压部位按摩受压部位（三）保护病人的皮肤（三）保护病人的皮肤黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院（四）（四）促进皮肤血液循环：促进皮肤血液循环：背部按摩背部按摩（五）（五）改善机体营养状况改善机体营养状况（六六）鼓励病人活动鼓励病人活动 黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 背部按摩
11、背部按摩目的目的（1 1）促进局部血液循环）促进局部血液循环（2 2）观察病人病情变化，满足其身心需要。）观察病人病情变化，满足其身心需要。评估评估（1 1）观察皮肤局部有无受压发红、破溃等异常情）观察皮肤局部有无受压发红、破溃等异常情 况。况。（2 2）病人皮肤的清洁情况）病人皮肤的清洁情况（3 3）病人病情变化，自理能力及理解合作能力）病人病情变化，自理能力及理解合作能力黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 背部按摩背部按摩（操作前准备）（操作前准备）护士准备：护士准备：衣帽整齐，洗手戴口罩衣帽整齐，洗手戴口罩病人准备：病人准备：病情稳定，全身状况较好病情稳定，全身状况
12、较好环境准备：环境准备：关闭门窗，调节室温关闭门窗，调节室温2222以上，以上，屏风遮挡屏风遮挡用物准备：用物准备：水壶（内盛水壶（内盛50505252的温水）、的温水）、50%50%酒精酒精 病人自备：浴巾、毛巾、脸盆病人自备：浴巾、毛巾、脸盆黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院 背部按摩背部按摩（操作步骤）（操作步骤）1 1、备齐用物，携至床旁，核对解释备齐用物，携至床旁，核对解释2 2、协助病人取侧卧或俯卧位，露出背部，盖于病协助病人取侧卧或俯卧位，露出背部，盖于病 人身上。人身上。3 3、用热毛巾擦拭病人的后颈、背部、臀部用热毛巾擦拭病人的后颈、背部、臀部4 4、两
13、手沾两手沾50%50%酒精进行背部按摩，手掌的大小鱼酒精进行背部按摩，手掌的大小鱼 际紧贴皮肤，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧际紧贴皮肤，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧 向下作环行按摩，到达臀部后，再以拇指指腹向下作环行按摩，到达臀部后，再以拇指指腹 由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。背部按摩背部按摩（操作步骤）（操作步骤）5 5、按摩局部时，用手掌的大小鱼际紧贴皮肤，作按摩局部时，用手掌的大小鱼际紧贴皮肤，作 环行按摩，手法由轻到重，再由重到轻，环行按摩，手法由轻到重，再由重到轻，每次每次 5 5分钟分钟。6 6、按摩完毕，用毛巾擦去酒精，撤去浴巾，协助按摩
14、完毕，用毛巾擦去酒精，撤去浴巾，协助 病人穿好衣服。病人穿好衣服。7 7、整理床单位，帮助病人取舒适卧位整理床单位，帮助病人取舒适卧位8 8、整理用物，记录整理用物，记录五、压疮的治疗及护理五、压疮的治疗及护理（一）评估（一）评估1.1.1.1.压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮的分期2.2.2.2.患者的一般状况患者的一般状况患者的一般状况患者的一般状况黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院压疮的分期压疮的分期淤血红润期淤血红润期炎性浸润炎性浸润浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期此期为此期为此期为此期为压疮初期压疮初期压疮初期压疮初期。皮。皮。皮。皮肤受压或受潮后出现
15、肤受压或受潮后出现肤受压或受潮后出现肤受压或受潮后出现红、肿、热、痛或麻红、肿、热、痛或麻红、肿、热、痛或麻红、肿、热、痛或麻木，解除压力木，解除压力木，解除压力木，解除压力30303030分钟分钟分钟分钟后，皮肤颜色不能恢后，皮肤颜色不能恢后，皮肤颜色不能恢后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的复正常。此期皮肤的复正常。此期皮肤的复正常。此期皮肤的完整性未受破坏，为完整性未受破坏，为完整性未受破坏，为完整性未受破坏，为可逆性改变可逆性改变可逆性改变可逆性改变瘀血红润期瘀血红润期黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院红肿部位如红肿部位如继续受压继续受压，局，局部血液循环得不到改
16、善，部血液循环得不到改善，局部静脉淤血，受压表面局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，结，皮肤因水肿而变薄，表皮有表皮有水泡水泡形成，极易破形成，极易破溃。此期病人溃。此期病人有痛感有痛感。炎性浸润期炎性浸润期黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院表皮水疱逐渐扩大，表皮水疱逐渐扩大，水疱破水疱破溃溃后，可显露潮湿红润的疮后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡形成，疼痛加剧疼痛加剧。浅度溃疡期浅度溃疡期黑龙江中医药大学附属第一医院黑龙江中医药大学附属第一医院坏死组织侵入坏死组织侵入真皮下层真皮下层和和肌肉层肌肉层，感染可向周边及深部扩展，感染可向周边及深部扩展，可可深达骨面深达骨面。坏死组织发黑，。坏死组织发黑，脓性分泌物脓性分泌物增多，有臭味，严增多，有臭味，严重者细菌入血易引起重者细菌入血易引起败血症败血症，造成全身感染，危及病人生命。，造成全身感染，危及病人生命。坏死溃疡期坏死溃疡期黑龙江中医药大学附
