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1、第三十六章第三十六章 泌尿系统损伤病泌尿系统损伤病人的护理人的护理识记：n列出泌尿系统损伤的病因理解：n概括肾、膀胱、尿道损伤的病理特点n阐述肾、膀胱、尿道损伤的临床特点运用：n运用护理程序为泌尿系统损伤病人提供整体护理 学习目标学习目标主要内容主要内容肾损伤膀胱损伤尿道损伤肾损伤肾损伤（injury of kidney）按暴力方式和损伤程度开放性损伤闭合性损伤（暴力打击伤、交通事故、坠落伤等）最多见病病 因因病理病理与分类与分类Sargent Sargent（19501950）病理病理与分类与分类 （1）（2）（3）（4）（5）（6）图肾损伤的类型图肾损伤的类型（1 1）肾瘀斑及包膜下血肿）
2、肾瘀斑及包膜下血肿 （2 2）表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿胀）表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿胀（3 3）肾实质全层裂伤、血肿及尿外渗出）肾实质全层裂伤、血肿及尿外渗出 （4 4）肾横断）肾横断 （5 5）肾蒂血管断裂）肾蒂血管断裂 （6 6）肾动脉内膜断裂及血栓形成）肾动脉内膜断裂及血栓形成（一）（一）肾挫伤肾挫伤（类伤类伤）占所有肾损伤85%左右肾实质内小裂口、小血肿肾包膜、肾盂粘膜完整主要症状：镜下血尿/肉眼血尿病理病理与分类与分类（二）肾部分裂伤（二）肾部分裂伤（类伤类伤）占10%左右肾实质损伤，血肿形成实质裂口通向肾包膜，尿外渗及肾周血肿 裂口通向肾盂：明显肉眼血尿病理病理与分类与分类（三）
3、肾全层裂伤（三）肾全层裂伤/肾碎裂伤肾碎裂伤（类伤类伤）肾损伤外及肾包膜、内及肾盂常引起严重的肾周血肿、尿外渗、血尿病人往往有休克，部分需急诊手术治疗病理病理与分类与分类（四）肾蒂伤（四）肾蒂伤（类伤类伤）肾动、静脉部分或全部撕裂常引起严重的大出血、休克，死亡率高病理病理与分类与分类临床表现临床表现1.休克：严重肾裂伤、肾蒂损伤、合并伤2.血尿：最常见症状（80%90%），与损伤 程度不一致3.疼痛：腹痛、腹膜刺激征、肾绞痛4.腰腹部肿胀：尿外渗5.发热：损伤8小时，继发感染辅助检查辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查尿常规可见多量红细胞血常规检查时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，提示有活
4、动性出血；周围血白细胞增多，则提示有感染辅助检查辅助检查（二）影像学检查（二）影像学检查 B超、CT：提示肾损伤的部位和程度，其他器官损伤及对侧肾情况排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围、程度及对侧肾功能。处理原则处理原则（一）紧急处理（一）紧急处理密切观察生命体征输血复苏等处理原则处理原则（二）非手术治疗（二）非手术治疗适用于肾挫伤、轻型肾裂伤及无其他脏器合并损伤的病人主要措施：绝对卧床休息；早期合理应用广谱抗生素；补充血容量，给予输液、输血等支持治疗；合理运用止痛、镇静和止血药物处理原则处理原则（三）手术治疗（三）手术治疗适用于严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤、肾开放性损伤及合并腹腔脏器损伤等手
5、术方式：肾修补术或肾部分切除术护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估健康史年龄、性别、职业及运动爱好等受伤史：受伤的原因、时间、地点、部位，暴力性质、强度和作用部位，受伤至就诊期间的病情变化及就诊前采取的急救措施护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估身体状况有无腰、腹部疼痛、肿块和血尿等，有无腹膜炎的症状与体征血压、脉搏、呼吸、体温、尿量及尿色的变化情况，有无休克征象血、尿常规检查及影像学检查结果护理评估护理评估（一）术前评估（一）术前评估心理-社会状况 焦虑与恐惧家属对病人伤情与治疗的了解程度对治疗费用的承受能力护理评估护理评估（二二）术后评估）术后评估伤口愈合情况引流管是否通畅
6、有无出血、感染等并发症常见护理诊断常见护理诊断/问题问题焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与外伤打击、害怕手术和担心预后不良等有关组织灌流量改变组织灌流量改变 与肾裂伤、肾蒂裂伤或其他脏器损伤引起的大出血有关潜在并发症潜在并发症 感染（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理/术前护理术前护理心理护理 休息：绝对卧床休息24周病情观察 生命体征尿液颜色腰、腹部肿块范围，疼痛的部位及程度血红蛋白和血细胞比容，血白细胞计数护理措施护理措施护理措施护理措施（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理/术前护理术前护理维持体液平衡、保证组织有效灌流量感染的预防与护理 术前准备：有手术指征者，在抗休克治疗的同时，
7、紧急做好各项术前准备（二）术后护理（二）术后护理肾部分切除术后，病人绝对卧床休息12周严密观察病情，及早发现出血、感染等并发症护理措施护理措施护理措施护理措施（三）健康教育（三）健康教育非手术治疗、病情稳定后的病人，出院后3个月内不宜从事重体力劳动或剧烈运动行肾切除术后的病人须注意保护健肾，防止外伤，不使用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等膀胱损伤膀胱损伤（injury of bladder）腹膜内型腹膜外型膀胱损伤开放性损伤闭合性损伤医源性损伤膀胱充盈，下腹部受打击骨盆骨折骨盆骨折病因与分类病因与分类病病 理理膀胱挫伤膀胱挫伤 仅伤及膀胱黏膜或肌层，可出现血尿仅伤及膀胱黏膜或肌层，可
8、出现血尿膀胱破裂膀胱破裂 腹膜内型：裂口与腹腔相通,引起腹膜炎腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至盆腔内膀胱周围间隙。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴骨盆骨折腹膜外损伤 腹膜内损伤临床表现临床表现休克：多为骨盆骨折等引起的大出血所致腹痛 血尿和排尿困难尿瘘辅助检查辅助检查导尿试验：经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后吸出。若引流出的液体量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂腹部X线：可发现骨盆骨折或其他骨折膀胱造影：自导尿管注入15%泛影葡胺300ml后摄片，可发现造影剂漏至膀胱外处理原则处理原则紧急处理：抗休克、抗感染非手术治疗：适于膀胱轻度损伤者，留置尿管710天手术治疗：严重
9、膀胱破裂伴有出血、尿外渗，病情严重者，应尽早施行手术并发症的处理：盆腔血肿应尽量避免切开，以免引发再次大出血护理措施护理措施（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理心理护理维持体液平衡、保证组织有效灌流量密切观察病情：定时测量病人的呼吸、脉搏、血压，准确记录其尿量遵医嘱及时输液，必要时输血。护理措施护理措施（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理/术前护理术前护理感染的预防与护理 保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时应及时更换尿管护理：尿管留置710天后拔除遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水早期发现感染征象术前准备：有手术指征者，抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备护理措施护理措施（二）术
10、后护理（二）术后护理严密观察病情膀胱造瘘管护理：膀胱造瘘管一般留置10天 左右拔除尿道损伤尿道损伤 （urethral injury）男性尿道的解剖特点男性尿道的解剖特点男性尿道前尿道后尿道悬垂部球部*膜部*前列腺部病因与分类病因与分类开放性损伤闭合性损伤弹片伤锐器伤挫伤腔内器械直接损伤撕裂伤前尿道前尿道骑跨伤、球部损伤骑跨伤、球部损伤后尿道后尿道骨盆骨折、膜部损伤骨盆骨折、膜部损伤病病 理理尿道挫伤 尿道裂伤：尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄尿道断裂：尿道完全离断，可发生尿潴留球部尿道损伤尿外渗的范围球部尿道损伤尿外渗的范围会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）
11、会阴、阴茎、阴囊、下腹壁（肿胀）后尿道损伤尿外渗的范围：后尿道损伤尿外渗的范围：耻骨后间隙和膀胱周耻骨后间隙和膀胱周围围（致前列腺向后上方移位，检查时有浮球感）（致前列腺向后上方移位，检查时有浮球感）临床表现临床表现休克：骨盆骨折所致后尿道损伤，常可引起失血性休克疼痛：前尿道损伤表现为排尿痛，后尿道损伤表现为下腹痛尿道出血临床表现临床表现排尿困难：因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛所致。尿道断裂时可发生尿潴留尿外渗及血肿：球部尿道损伤后，尿液外渗致会阴、阴茎、阴囊部出现肿胀及血肿。膜部尿道损伤时，尿液外渗至膀胱周围辅助检查辅助检查导尿：导尿可检查尿道是否连续、完整X线摄片：显示骨盆骨折尿道造影：显示
12、尿道损伤部位及程度处理原则处理原则紧急处理抗休克治疗骨盆骨折者须平卧，勿随意搬动尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺或造瘘术，及时引流出膀胱内尿液非手术治疗：适于尿道挫伤及轻度裂伤者。应用抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水处理原则处理原则手术治疗手术治疗前尿道断裂：立即行经会阴尿道修补或断-端吻合术，并留置导尿管23周尿道断裂作耻骨上高位膀胱造瘘术,排出膀胱内尿液尿道会师复位术,早期恢复尿道的连续性尿道会师术尿道扩张术常见护理诊断常见护理诊断/问题问题恐惧与焦虑恐惧与焦虑 与外伤打击、害怕手术和担心预后有关组织灌流量改变组织灌流量改变 与创伤、骨盆骨折引起的大出血有关排尿困难排尿困难 与尿道损伤引起的局部
13、水肿或尿道括约肌痉挛、尿道狭窄有关潜在并发症潜在并发症 感染护理措施护理措施（一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理/术前护理术前护理心理护理 维持体液平衡、保证组织有效灌流量密切观察病情：定时测量病人的呼吸、脉搏、血压，准确记录其尿量遵医嘱及时输液，必要时输血护理措施护理措施（一）（一）非手术治疗的护非手术治疗的护理理/术前护理术前护理感染的预防与护理 嘱病人勿用力排尿保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时应及时更换遵医嘱应用抗生素，鼓励病人多饮水早期发现感染征象密切观察病情骨盆骨折者须卧硬板床，勿随意搬动，以免加重损伤术前准备：有手术指征者，抗休克治疗的同时，紧急做好各项术前准备（二）（二）
14、术后护理术后护理引流管护理尿管妥善固定有效牵引引流通畅预防感染拔管：尿道会师术后尿管留置时间一般为46周护理措施护理措施护理措施护理措施（二）（二）术后护理术后护理引流管护理膀胱造瘘管按引流管护理常规作好相应的护理膀胱造瘘管留置10天左右拔除护理措施护理措施（二）（二）术后护理术后护理尿外渗区切开引流的护理保持引流通畅定时更换伤口浸湿敷料抬高阴囊，利于外渗尿液的吸收，促进肿胀消退护理措施护理措施（三）健康教育（三）健康教育定期行尿道扩张术自我观察：若发现有排尿不畅、尿线变细、滴沥、尿液混浊等症状，可能为尿道狭窄，应及时来医院诊治思考题思考题杨先生，27岁。右腰部撞伤2h，局部疼痛、肿胀，有淡红色血尿，疑有右肾挫伤，暂采用非手术治疗。请问：(1)该病人的护理评估包括哪些方面？(2)目前应如何护理？(3)出现哪些病情变化提示需行手术治疗？
