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1、第十八章第十八章医疗与护理文件医疗与护理文件课程内容课程内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写2第一节第一节 医疗与护理文件的记医疗与护理文件的记录、保管要求录、保管要求l常用的医疗与护理文件l记录的意义l记录的要求l保管的要求l排列顺序3一、常用的医疗与护理文件一、常用的医疗与护理文件l病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历体温单医嘱单护理记录单一般患者护理记录危重患者护理记录病室交班报告护理病历4二、记录的意义二、记录的意义l提供患者信息l提供教学与科研资料l提供评价依据l提供法律依据5三、记录
2、的要求三、记录的要求l及时l准确l完整l简明扼要l清晰6四、保管的要求四、保管的要求l文件按规定放置，记录和使用后须放回l必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失l患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区7l住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管体温单、医嘱单、护理记录单长期保存门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年病室交班报告本保存1年四、保管的要求四、保管的要求8l有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理
3、报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料l发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历四、保管的要求四、保管的要求9五、排列顺序五、排列顺序l住院患者病案住院患者病案体温体温单医嘱医嘱单入院入院记录病史及体格病史及体格检查病程病程记录会会诊记录各种各种检验和和检查报告告护理理记录单长期医嘱期医嘱执行行单住院病住院病历首首页门急急诊病病历l出院患者病案出院患者病案住院病住院病历首首页出院或死亡出院或死亡记录入院入院记录病史及体格病史及体格检查病程病程记录会会诊记录各种各种检验/检查报告告护理理记录单医嘱医嘱单体温体温单10l体温单l医嘱单l出入液量记录单
4、l特别护理记录单l病室交班报告l护理病历第二节第二节 医疗与护理文件医疗与护理文件的书写的书写11一、体温单一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面12表表18181 1 体体 温温 单（范例）单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943 眉栏4042间3440间底栏13（一）眉栏填写（一）眉栏填写l用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目l填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新
5、的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日14（一）眉栏填写（一）眉栏填写l“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院l用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止15（二）（二）40404242之间填写之间填写l用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制16王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写17王王外科
6、外科三三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写18（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制的绘制l体温曲线的绘制口温蓝“”，腋温蓝“”，肛温蓝“”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字写在35 线以下19（三）体温、脉搏、呼吸曲线的（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制绘制l体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情
7、不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)20 物理降温的绘制21（三）体温、脉搏、呼吸曲线的（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制绘制l脉搏曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”22 脉搏曲线的绘制23（三）体温、脉搏、呼吸曲线的（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制绘制l脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满24脉短绌的绘制25（三）体温、脉搏、呼吸曲线的（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制绘制l呼吸曲线的绘制也可以用红笔在呼吸栏内
8、以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画2616181716181616呼吸的填写27（四）底栏填写（四）底栏填写l用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“”，人工肛门记“”，灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日的总量出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量28101/E0/E12/E1大便次数大便次数29（四）底栏填写（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入
9、院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等30101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 压压31101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他32二、医嘱单二、医嘱单l医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行l医嘱
10、单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据33（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容l包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名34分级护理护理理级别适用适用对象象护理内容理内容特特级护理理病情危重，需随病情危重，需随时观察，以便察，以便进行行抢救救安排安排专人人2424h护理，理，严密密观察病情及生命体察病情及生命体征征变化化制定制定护理理计划，划，严格格执行各行各项诊疗护理措施，及理措施，及时准确逐准确逐项填写特填写特护记录备好急救所需好急救所需药品和用物品和用物做好基做好基
11、础护理，理，严防并防并发症，确保安全症，确保安全 一一级护理理病情危重，需病情危重，需绝对卧床休息卧床休息每每15153030min巡巡视患者一次，患者一次，观察病情及生察病情及生命体征命体征变化化制定制定护理理计划，划，严格格执行各行各项诊疗护理措施，及理措施，及时准确逐准确逐项填写特填写特护记录做好基做好基础护理，理，严防并防并发症，症，满足患者身足患者身心需要心需要二二级护理理病情病情较重，生活重，生活不能自理不能自理每每1 12 2h巡巡视患者一次，患者一次，观察病情察病情按按护理理常常规护理理给予必要的生活及心理予必要的生活及心理协助，助，满足患者身心需要足患者身心需要三三级护理理病
12、情病情较轻，生活，生活能基本自理能基本自理每日巡每日巡视患者患者2 2次，次，观察病情察病情按按护理常理常规护理理给予予卫生保健指生保健指导，督促遵守院，督促遵守院规，满足患者身心需要足患者身心需要35医院常用的外文缩写及中文意译缩缩写写写写中中中中 文文文文 意意意意 译译缩缩写写写写中文意中文意中文意中文意译译 缩缩写写写写中文意中文意中文意中文意译译sossos需要需要时时（限用（限用一次）一次）bidbid每日二次每日二次 idid皮内注射皮内注射prnprn必要必要时时tidtid每日三次每日三次 H H皮下注射皮下注射StSt立刻立刻qidqid每日四次每日四次 imim肌内注射肌
13、内注射biwbiw每周二次每周二次q4hq4h每每4 4h h一次一次 iv iv静脉注射静脉注射qnqn每晚一次每晚一次q6hq6h每每6 6h h一次一次 ivgttivgtt静脉滴注静脉滴注qmqm每晨一次每晨一次am,am,AMAM上午上午acac饭饭前前hshs临临睡前睡前pm,pm,PMPM下午下午pcpc饭饭后后qodqod隔日一次隔日一次1212n n中午中午1212点点 popo口服口服qdqd每日一次每日一次12mn12mn午夜午夜1212点点 DCDC停止停止36（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类l长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效一级护理；消心
14、痛10mgpotid37（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类l临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1mlHst限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等38（三）医嘱的种类（三）医嘱的种类l备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5gposos一日内连续用药数次：奎尼丁0.2gq2h539（三）与医嘱相关的表格（三）与医嘱相关的表格l医嘱记录单长期医嘱单临时医嘱单l各种执行卡服药单、注
15、射单、治疗单、输液单、饮食单l长期医嘱执行单包括序号式、表格式、黏贴式40（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理1.处理原则先执行，后转抄先急后缓先临时后长期医嘱执行者应签全名41（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理2.处理方法l长期医嘱：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名42（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理l临时医嘱：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上43（四）医嘱的处理
16、（四）医嘱的处理l备用医嘱：长期备用医嘱医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名临时备用医嘱医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”44l停止医嘱医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理45l重整医嘱适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/“术后医嘱”/“分娩医嘱”/“转入医嘱”；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理463.注意事项l医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱l对有疑问的医嘱应查询清楚后执行l医嘱应每班、每日查对
