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1、第七章第七章 麻麻 醉醉 麻醉学教研室麻醉学教研室 彭道珍彭道珍第一节第一节 绪绪 论论 麻醉最基本的任务：在于消除手术所致麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题。的疼痛问题。临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。手术创造良好的工作条件。现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽仍以解现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务，但其除手术所致的疼痛为其主要任务，但其他如急救复苏，重症监测治疗，以及急、他如急救复苏，重症监测治疗，以及急、慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容和范畴。容和范畴。麻醉方
2、法及分类麻醉方法及分类：1全身麻醉全身麻醉 吸入全麻吸入全麻 静脉全麻静脉全麻 表面麻醉表面麻醉 2局部麻醉局部麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 锁骨上径路锁骨上径路 区域阻滞区域阻滞 臂丛阻滞臂丛阻滞 肌间沟径路肌间沟径路 神经阻滞神经阻滞 腋径路腋径路 颈丛阻滞颈丛阻滞 3椎管内麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞硬膜外腔阻滞 4复合麻醉复合麻醉5基础麻醉基础麻醉 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并
3、发症，我们必须认真做或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。好麻醉前准备。麻醉前病情评估麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。功能处于应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。内科并存病所致的器官功能改变。评估的方法和措施评估的方法和措施具体的评估方法是：根据美国麻醉医师具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会（协
4、会（ASA）五级分类法（表）五级分类法（表8-2）进）进行评估。行评估。麻醉前准备事项麻醉前准备事项（一）一）体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。营养不良：贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在高血压者应控制血压，使之稳定在180/100mmHg较为较为安全。安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两片，停吸烟两周
5、，合理使用有效抗生素周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖糖尿病者应控制空腹血糖50mmHg，PH7.30。低氧血症：低氧血症：吸空气时吸空气时SPO290%，PaO28KPa(60mmHg)或或吸纯氧时吸纯氧时PaO2100mmHg或收缩压高于基础值的或收缩压高于基础值的30%。心律失常：心律失常：高热、抽搐和惊厥（常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别高热、抽搐和惊厥（常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别头部降温以防脑水肿。头部降温以防脑水肿。局局 部部 麻麻 醉醉定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神
6、经支配的相应区域冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。局麻的优产生麻醉作用，称为局部麻醉。局麻的优点是：简便易行，安全有效，并发症较少，点是：简便易行，安全有效，并发症较少，病人意识清醒。病人意识清醒。局麻药的药理局麻药的药理化学结构和分类：按化学结构可分为酯化学结构和分类：按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，前两者属酯类，后三卡因和罗哌卡因，前两者属酯类，后三者属酰胺类。者属酰胺类。理化性质和麻醉性能：理化性质和麻醉性能：离解常数能影
7、响：离解常数能影响：起效时间：起效时间：PKa愈大，离子部分愈多，它不具亲脂愈大，离子部分愈多，它不具亲脂性，不易透过神经鞘和膜，故用于神经阻滞时起效性，不易透过神经鞘和膜，故用于神经阻滞时起效时间延长。时间延长。弥散性能：弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。愈大，弥散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈强脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈强蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。根据麻醉性能，又可将它们归纳为三类：根据麻醉性能，又可将它们归纳为三类：麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因。麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因。麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因
8、。麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因。麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和丁卡因。丁卡因。局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发生毒性反应，其程度超过一定阀值，就可发生毒性反应，其程度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应。敏反应。1常见原因：常见原因：（1）一次用量超过病人耐量。）一次用量超过病人耐量。（2）误注入血管内。）误注入血管内。（3）注药部位血供丰富，未
9、酌情减量或局麻）注药部位血供丰富，未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。药内未加肾上腺素。（4）病人因体质衰弱而耐受力降低。）病人因体质衰弱而耐受力降低。2.症状：症状：3预防预防 吸收、分布、生物转化和清除：吸收、分布、生物转化和清除：1吸收与分布：从作用部位吸收与分布：从作用部位 吸收吸收 血液循环血液循环 分布分布 肺肺 血血流灌注较好的器官流灌注较好的器官 心、脑、肾心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤。局麻药肌肉、脂肪和皮肤。局麻药吸收的量和速度决定血药浓度，它受下列因素影响：吸收的量和速度决定血药浓度，它受下列因素影响：药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为避免药物剂量：血药峰值浓度
10、与一次注药的剂量成正比。为避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒，每一局麻药都规定了成血药峰值浓度过高而引起药物中毒，每一局麻药都规定了成人一次用药的限量。人一次用药的限量。作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，局麻药吸收越快。局麻药吸收越快。麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速局麻药吸收。局麻药吸收。血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素（血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素（1：20万）可使万）可使血管收缩，延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性血管收缩，
11、延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性作用。作用。生物转化和清除：生物转化和清除：处理：处理：（1）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定510mg。（2）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠12mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱珀胆碱1mg/Kg，立即气管内插管行人工，立即气管内插管行人工呼吸。呼吸。（3）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率巴胺等升压药，心率60次次/分，可静注阿分，可静注阿托品托品0.5mg。（4）呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管
12、，）呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管，进行心肺复苏。进行心肺复苏。局部麻醉方法局部麻醉方法表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻。醉现象称为表麻。局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉。用称为局部浸润麻醉。基本操作方法：基本操作方法：常用药物：常用药物：注意点：注意点：区域阻滞区域阻滞：包围手术区，在其
13、四周及底包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。纤维，称区域阻滞。神经阻滞：神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。域产生麻醉作用，称神经阻滞。实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症。脏器和体腔，以免发生严重并发症。臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，它主要臂
14、丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，它主要由由C58和和T1脊神经的前支组成。脊神经的前支组成。常用方法：肌间沟径路、锁骨上径路、和常用方法：肌间沟径路、锁骨上径路、和腋径路。腋径路。常用局麻药为：。常用局麻药为：。适应证与并发症：适应证与并发症：颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞：颈丛神经由颈丛神经由C1-4脊神经组成，它脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。常用局麻药：常用局麻药：适应证与并发症：可用于颈部手术。适应证与并发症：可用于颈部手术。颈浅丛阻滞并发症少见，颈深丛阻滞并发症有：颈浅丛阻滞并发症少见，颈深丛阻滞并发症有：a.局麻药毒性反应局麻药
15、毒性反应 b.局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔 c.膈神经麻痹膈神经麻痹 d.喉返神经麻痹喉返神经麻痹 e.霍纳综合证。霍纳综合证。强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为 什 么 要 节 能 减 排什 么 是 节 能 减 排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排 在在中华人民共和国节约能源法中华人民共和国节约能源法中定义的中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从
16、能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。生存的环境。二、为什么要节能减排1 1 1 1、节能减排是缓解能源危机的有效手段、节能减排是缓解能源危机的有效手段、节能减排是缓解能源危机的有效手段、节能减排是缓解能源危机的有效手段 当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：构的统计结果显示：20102010年中国的能源消耗超过年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。美国，成为全球第一。20112011年年2 2月底，中国能源研月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，究会公布最新统计数据显示，20102010年我国一次能年我国一次能源消费量为源消费量为32.53
