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1、伤口与伤口愈合伤口与伤口愈合省四院省四院 换药换药室室 伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及肯定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。伤口的定义伤口的定义伤口的分类（以病理生理学分类）伤口的分类（以病理生理学分类）急性急性伤伤口口常见的急性伤口：1、手术切口 2、皮肤擦伤 3、烧伤 4、捐皮区特点：1、伤口边缘整齐、对合良好，组织损害轻，无污染。2、术后或创伤后早期就有愈合征象。3、能准时顺利愈合。慢性伤口慢性伤口常见的慢性伤口：1、压疮 2、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃
2、疡 3、糖尿病性足溃疡 4、其他难愈合伤口 急急/慢性伤口的区分：慢性伤口的区分：1、愈合的时限 2、能否自愈 3、愈合的性质 4、伤口的血液供应状况急性伤口处理不当会变为慢性伤口，而慢性伤口容易发生感染，愈合不良或不愈合。因而，慢性伤口的处理是伤口护理的主要内容。伤口的分类（以清洁状况划分）伤口的分类（以清洁状况划分）清洁伤口清洁伤口污染伤口污染伤口感染伤口感染伤口清洁伤口 无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期愈合。应获一期愈合。污染伤口 伤后伤后8 8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，小时内，已发生异物
3、和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。感染伤口感染伤口 已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感染等。二期愈合。术切口感染等。二期愈合。伤口分类（按组织损伤程度分类）伤口分类（按组织损伤程度分类）一一类伤类伤口（表皮性口（表皮性损伤损伤）损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表现为表皮脱落或淤血。通常于伤口2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类伤口的愈合比较简洁。二二类伤类伤口（真皮性口（真皮性损伤损伤）损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。三三类伤类伤口（全口（全层层性性损伤
4、损伤）损伤深达筋膜、肌腱或基底层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。伤口分类（按临床表现分类）伤口分类（按临床表现分类）红色伤口：有健康血流的易出血，有弹性，正常光泽的肉芽组织。黄色伤口：伤口内有黄色的腐肉，渗出多。黑色伤口：伤口内有坏死组织，软或硬结痂，渗出液少或无，无痛觉。伤口中细菌的来源伤口中细菌的来源外源性：外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性内源性：内源性：细菌借居部位转变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调感染伤口的诊断感染伤口的诊断传统的诊断标准传统的诊断标准局部局部 诊断学标准诊断学标准 体征体征脓肿脓肿红肿加重红肿加重渗出渗出 分泌物增多分泌物增多脂肪团脂肪团
5、疼痛疼痛坏疽坏疽 局部温度高局部温度高全身全身诊断学标准诊断学标准白细胞计数白细胞计数发热发热菌血症菌血症C反应蛋白反应蛋白(CRP)(Cutting&White 2004)细菌培育细菌培育 细菌培育的分类和目的 细菌培育的时机 细菌培育的方法 定性培育定性培育 目的目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验。定量培育定量培育 目的：目的：确定多少细菌感染(105)细菌培育的分类和目的细菌培育的分类和目的细菌培育的时机细菌培育的时机消消灭灭全身感染征象（全身感染征象（发热发热，白，白细细胞胞计计数上升等），数上升等），需要需要进进行全身性抗菌治行全身性抗菌治疗时疗时；
6、应应用抗生素的同用抗生素的同时时，仍消，仍消灭灭感染的感染的临临床体征床体征时时；注意事项：注意事项：很少在仅有局部治疗时进行细菌培育；很少在仅有局部治疗时进行细菌培育；没有常规的细菌培育没有常规的细菌培育!定性培育定性培育擦拭法擦拭法注意事项注意事项:1.使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；2.要去除坏死和失活的组织，再做培育；由于细要去除坏死和失活的组织，再做培育；由于细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；3.如果使用培育拭子擦涂法，拭子要
7、不停转动，如果使用培育拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以肯定压力擦拭创面，确保拭子汲取足够的并以肯定压力擦拭创面，确保拭子汲取足够的伤口渗液；伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。伤口部位没有关系。(Karlsmark et al.2002 Abstract)10 mm 无菌滤纸片；无菌滤纸片；掩盖于伤口掩盖于伤口1030分钟，使它浸透伤口渗出液；分钟，使它浸透伤口渗出液；将滤纸片取下放在将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。水中转移。针吸法：针吸法：滤纸法：滤纸法：定量培育定量培育感染伤
8、口的处理原则感染伤口的处理原则 减压和固定减压和固定 清创清创 外科手术外科手术 局部局部/全身治疗全身治疗减压和固定减压和固定足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；压疮患者需注意防止伤口部位连续受压；下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流；如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。清创清创物理方式：物理方式：冲洗涡流/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清化学清创创自溶性清自溶性清创创生物清生物清创创目标：目标：彻底清除坏死组织和彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组失活组织，将有活性的组织暴露于创面。织暴露于创
9、面。全身治疗全身治疗只有在消只有在消灭临灭临床感染体征床感染体征时时才才进进行全身性抗感染治行全身性抗感染治疗疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、幸福、水肿、肉芽组织颜色转变 治疗前最好进行细菌培育！治疗前最好进行细菌培育！以下情况必须进行全身抗感染治疗：以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染多种细菌协同感染骨骼骨骼/肌腱暴露的感染伤口：肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗伤口愈合的类型伤口愈合的类型 伤口愈合的类型主要取决于损伤的程度和伤口局部有无感染等，基于临床的需要，依据伤口的不同特点，伤口愈合的类型可分为三类：一期愈合：为最简洁的伤口愈合方式。常见于组织损
10、失少、伤口边缘整齐、无感染和异物，且皮肤组织层能严密对合的伤口，如手术切口等。一般术后5-7天新的胶原纤维形成，即可拆线但伤口完全愈合则需要2-3周。（头部手术5-7天拆线、前胸腹部手术7天拆线、后背手术10天左右拆线、四肢远端手术2周拆线）。愈合特点：愈合特点：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍。延迟一期愈合：这是因伤口被污染或感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于伤口组织丢失量不多，经过3-5天的伤口开放局部处理，最后进行伤口缝合，该伤口仍然可以一期愈合。特点：与一期愈合相像，只是时间延长3-5天。伤口愈合的类型伤口愈合的类型二期愈合：由于
11、伤口过大，或伴有感染。坏死组织较多，新生的基底细胞不能飞快掩盖伤口，需要由肉芽组织填补开头。特点：1、表皮再生的时间延长。缘由是伤口局部感染或者坏死组织的障碍，因此只有当感染被掌握以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才开头分裂增殖，启动伤口的愈合过程；2、肉芽组织形成多，伤口愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丢失。3、愈合时间长，而且过程会反复。烧伤是比较特殊的伤口，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在伤口形成一层厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合(Healing under-scab)。尽管干痂不利于细胞生长，但对伤口有肯定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或
12、者已经有感染时，则黑痂就会成为渗出物引流的障碍，加重伤口感染，故常需要切痂，以暴露伤口。痂下愈合的特点与二期愈合相像。3230/08/2023Coloplast Academy-Wound Management外外科科伤伤口愈合的几个阶段口愈合的几个阶段 防御阶段防御阶段(或称炎症阶段或称炎症阶段):):是人体对损伤伤口的即刻反应，主要是止血和炎症。清洁伤口的炎症阶段大约持续3天左右；坏死和感染伤口的炎症阶段延长，伤口愈合会延迟。增生阶段增生阶段(或称成纤维细胞增殖阶段或称成纤维细胞增殖阶段):):这一时期又可分为2个阶段：上皮再生和肉芽组织形成。这一时期约从伤口形成的2-24天。此阶段软组织
13、的缺损由新生肉芽组织填充，上皮细胞便从伤口周缘向中心移行，最终使得伤口得以完全被再生的上皮细胞掩盖。二期愈合伤口，此阶段也可发生收缩以削减缺损的面积。成熟阶段成熟阶段(或称修复阶段或称修复阶段)：外外科科伤伤口愈合的几个阶段口愈合的几个阶段 成熟阶段成熟阶段(或称修复阶段或称修复阶段)：当伤口被再生的上皮细胞完全掩盖后，伤口的愈合过程并没有完全结束。由于新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力气增强才最后使伤口得以完全愈合。这一过程需要的时间很长，常常超过一年。由于表面上伤口已经完全愈合，而伤口愈合未完全成熟以前，伤口仍然容易被再次损伤，因此这一时期常常被患者和医务人员忽视。
14、这就是为什么在临床中，慢性伤口常常发生在同一部位的缘由。成熟阶段伤口易再破溃，因此愈合后保护很重要成熟阶段伤口易再破溃，因此愈合后保护很重要。3430/08/2023Coloplast Academy-Wound Management外伤性软组织缺损的处理外伤性软组织缺损的处理 早期处理早期处理:1.清创，应在伤后6-8小时内完成。切除已失去活性的组织，用大量生理盐水冲洗创面，清除坏死组织碎片、异物和细菌。2.如果有骨折先复位和固定。3.修复需要重建的血管、神经、肌腱。4.按负压封闭引流技术原则掩盖和封闭创面。(如VSD)3530/08/2023Coloplast Academy-Wound
15、Management影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 全身性因素全身性因素局部性因素局部性因素3630/08/2023Coloplast Academy-Wound Management全身因素的影响全身因素的影响 1.高龄高龄：由于组织的再生能力随着年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应削减，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使伤口愈合的过程延迟，甚至不愈合。2.肥胖肥胖：脂肪层过于肥厚，手术采纳电刀进腹，很易造成脂肪液化。3.营养状况不佳：营养状况不佳：营养状态的好坏，将直接或间接地影响伤口的愈合。4.形成代谢紊乱的疾病形成代谢紊乱的疾病a)糖尿病：患有糖尿病时，表皮中
16、负责免疫应答的格朗细胞功能受损，容易形成伤口；巨噬细胞功能受损，易患感染性疾病或伤口感染；由于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此容易消灭伤口，而且伤口难以愈合。b)贫血：是由于血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响伤口的愈合。c)自身免疫性疾病、恶性肿瘤d)肝肾功能衰竭e)其它：如痛风、甲状腺功能 全身因素的影响全身因素的影响5.药物的使用：药物的使用：化疗药物的使用削减了骨髓中血细胞的成份，使炎性细胞和血小板的数量降低、相关生长因子的不足，延迟了伤口的愈合。类固醇药物稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其它促炎症反应物质的释放、抑制伤口愈合的炎症期，类固醇药物还可使血液中锌的含量削减，致使伤口愈合的每一过程都受阻。6.凝血功能障碍、放射治疗凝血功能障碍、放射治疗7.心理状态：心理状态：压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响伤口的愈合。相反，乐观的心态会有利于伤口的愈合。3830/08/2023Coloplast Academy-Wound Management局部因素的影响局部因素的影响 1.切口感染：切口感染：常为术中污染，伤口局部消
