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1、全军儿科中心全军儿科中心 在儿科危重症中的应用在儿科危重症中的应用在儿科危重症中的应用在儿科危重症中的应用床旁血液净化床旁血液净化v血液净化基本概念血液净化基本概念v血液滤过血液滤过v血浆置换血浆置换v血液灌流血液灌流内内 容容危重患儿的病理生理改变危重患儿的病理生理改变v内环境紊乱内环境紊乱:电解质电解质/酸碱失衡酸碱失衡v代谢产物及水储留代谢产物及水储留:尿素尿素/肌酐肌酐v脏器功能损害脏器功能损害v生命体征不稳定生命体征不稳定v细胞因子细胞因子/炎症介质过度释放炎症介质过度释放药物手术血液净化疾病治疗危重症的三大支持平台危重症的三大支持平台v呼吸支持呼吸支持v血液净化血液净化v营养支持营
2、养支持 血液净化血液净化(blood purification，BP)是指通过非肾脏途径将体内的毒素、抗是指通过非肾脏途径将体内的毒素、抗体、免疫复合物、多余的水分及其他有体、免疫复合物、多余的水分及其他有害物质从血液中排出，纠正机体失衡的害物质从血液中排出，纠正机体失衡的内环境的一种治疗方法。内环境的一种治疗方法。血液净化的基本概念血液净化的基本概念连续性血液净化连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)：时间界定为：时间界定为24hBP的理论渊源的理论渊源v各个脏器疾患的形成和发展，无不通各个脏器疾患的形成和发展，无不通过体液和神经途径。过体液和神
3、经途径。v血液检查临床试验在诊断人类疾病中血液检查临床试验在诊断人类疾病中的作用，也可影射出血液途径在人类的作用，也可影射出血液途径在人类疾病发生、发展中的重要性。疾病发生、发展中的重要性。v如何通过血液这一共同途径来治疗疾如何通过血液这一共同途径来治疗疾病病?国外开展情况国外开展情况 v CBP的理论产生于的理论产生于20世纪世纪60年代。年代。v1977年年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。技术。v1982年美国年美国FDA批准批准CAVH在在 ICU中应用中应用v目前在国外目前在国外ICU病房中病房中CBP得到普遍应用。得到普遍应用。198
4、4198419841984年年年年CAVHCAVHCAVHCAVH被首次用于治疗新生儿被首次用于治疗新生儿被首次用于治疗新生儿被首次用于治疗新生儿ARFARFARFARF。1986198619861986年的年的年的年的Kidney IntKidney IntKidney IntKidney Int。国内开展情况国内开展情况v1999年初我国举办了首届全国性的年初我国举办了首届全国性的CBP学学术研讨会术研讨会v目前国内成人目前国内成人ICU病房大多开展病房大多开展CBP技术技术v但国内在儿童中的应用尚不普及但国内在儿童中的应用尚不普及按原理分类：按原理分类：按原理分类：按原理分类：腹膜透析（
5、腹膜透析（腹膜透析（腹膜透析（PDPDPDPD）血液透析（）血液透析（）血液透析（）血液透析（）血液滤过（）血液滤过（）血液滤过（）血液滤过（）血液灌流（血液灌流（血液灌流（血液灌流（HPHPHPHP）血浆置换（血浆置换（血浆置换（血浆置换（E E E E）换血疗法（换血疗法（换血疗法（换血疗法（BEBEBEBE）BP的分类的分类按按通路分类：通路分类：通路分类：通路分类：按时间分类：按时间分类：按时间分类：按时间分类：间歇性间歇性间歇性间歇性连续性连续性连续性连续性 BPBP的基本原理的基本原理（溶质的转运）（溶质的转运）弥散弥散对流对流吸附吸附弥弥 散散v溶质从浓度高向浓度低的部位流动溶质
6、从浓度高向浓度低的部位流动v弥散的基本动力是溶质的布朗氏运动弥散的基本动力是溶质的布朗氏运动v利用膜两侧溶质浓度梯度差清除血液中利用膜两侧溶质浓度梯度差清除血液中某种溶质为透析某种溶质为透析v透析是双向的。尿毒症毒素的清除是自透析是双向的。尿毒症毒素的清除是自血液侧流向透析液侧。纠正酸中毒是透血液侧流向透析液侧。纠正酸中毒是透析液中析液中HCO3流向血液侧流向血液侧v膜两侧的压力梯度差膜两侧的压力梯度差v溶溶剂剂的的流流动动对对溶溶质质的的牵牵引引作作用用(solvent drag)v膜膜孔孔的的大大小小决决定定可可被被清清除除溶溶质质的的大大小小（截留分子量）（截留分子量）v利用对流清除溶质
7、的方法称超滤利用对流清除溶质的方法称超滤对对 流流v膜膜表表面面吸吸附附：溶溶质质的的分分子子量量大不能通过膜孔大不能通过膜孔v膜表面及孔道吸附膜表面及孔道吸附:微孔膜微孔膜v膜全层吸附膜全层吸附:水凝胶膜水凝胶膜v吸附量吸附量=膜表面积膜表面积吸附密度吸附密度（adsorption density）吸吸 附附弥散弥散-对流对流吸附吸附弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000小分子物质小分子物质v氯化钠氯化钠 Sodium Chloride 58.5v尿素尿素 urea 60v磷酸磷酸 phosphate acid 96v肌酐肌酐 Creatinine 113v尿酸尿酸 Uric A
8、cid 168v葡萄糖葡萄糖 Glucose 180中大分子物质中大分子物质v VitB12 Vitamin B12 1355v 菊糖菊糖 Inulin 5200v 微球蛋白微球蛋白 2-microglobulin 11800v 肝素肝素 Heparin 11200v 肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin 17000v 因子因子D Factor D 24000v 白介素白介素1 IL-1 31000v 蛋白酶蛋白酶 Pepsin 35000v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 TNF 39000-225000vPre-albumin 前白蛋白前白蛋白 55000v Antithrombin 3 抗凝血酶
9、抗凝血酶 65000v Albumin 白蛋白白蛋白 66000v Hemoglobin 血红蛋白血红蛋白 68000v Prothrombin 凝血酶原凝血酶原 68000v Transferrin 转铁蛋白转铁蛋白 76500v IgG 免疫球蛋白免疫球蛋白G 160000v Fibrinogen 纤维蛋白原纤维蛋白原 341000v Fibronectin 纤溶酶纤溶酶 450000大分子物质大分子物质血液滤过血液滤过Hemofiltration,HF 将患者的血液引出体外，通过血将患者的血液引出体外，通过血滤器，利用滤膜两侧的压力差（滤器，利用滤膜两侧的压力差（对流对流）将中分子以下的
10、物质（包括水分）去将中分子以下的物质（包括水分）去除，再补充生理浓度的置换液，从而除，再补充生理浓度的置换液，从而达到清除体内毒素及多余水分的目的达到清除体内毒素及多余水分的目的。材材 料料v血液净化机：血液净化机：BM25vBM25管路：儿童、成人管路：儿童、成人v血液滤过器：血液滤过器：HF-1200，AV-600v血液透析导管：血液透析导管：6Fr11.5Frv置换液：不同配方置换液：不同配方床床旁旁连连续续血血滤滤血血滤滤系系统统 Baxter BM25型型CBP机机Diapact CRRTPrismaBM25Equa SmartHF400ACCURA BELLCOFreseniusA
11、DM08管路系统血液滤过器血液滤过器中中空空纤纤维维膜膜导导管管滤过器滤过器滤过器滤过器模拟肾小球的滤过模拟肾小球的滤过 从体内引出的从体内引出的血流经滤过器的中空纤维半透膜时，部分血流经滤过器的中空纤维半透膜时，部分中小分子代谢产物、毒性物质及水分成为中小分子代谢产物、毒性物质及水分成为滤出液排除体外。滤出液排除体外。置换液置换液置换液置换液模拟肾小管重吸收模拟肾小管重吸收 未滤出的血未滤出的血液成分与补充的置换液被泵回体内。液成分与补充的置换液被泵回体内。通通过过数数小小时时连连续续治治疗疗，体体内内毒毒物物、代代谢谢废废物物及及多多余余水水分分被被清清除除，机机体体需需要要的的营营养物质
12、、电解质及治疗药物被输入体内。养物质、电解质及治疗药物被输入体内。HF的原理的原理v连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVHv连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过 CVVHv连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDFv连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDFv动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUFv静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUFv高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHF v连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附 CPFAv日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗 DCRRTHF方式方式v后稀释后
13、稀释：置换液在滤器后静脉管路输置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，有限，可能增加凝血危险。可能增加凝血危险。v前稀释前稀释：置换液输入点在滤器前的动置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加换液用量需增加15%。置换方式置换方式缺点：置换液量大，溶质缺点：置换液量大，溶质清楚率不高。清楚率不高。优点：抗凝剂用量相对减优点：抗凝剂用量相对减少，不易
14、出现滤器凝血。少，不易出现滤器凝血。置换方式前前置置换换优点：置换液量小，溶质优点：置换液量小，溶质清楚率高。清楚率高。缺点：抗凝剂用量相对较缺点：抗凝剂用量相对较大，容易出现滤器凝血。大，容易出现滤器凝血。置换方式后后置置换换血管通路血管通路 Vascular Access是是血血液液净净化化成成功功的的基基础础，是是儿儿童童血血液液净净化化的的一一难难点点之之一一 中心静脉置管中心静脉置管v锁骨下静脉锁骨下静脉v股静脉股静脉v颈内静脉颈内静脉置换液置换液v配方原则：电解质与生理浓度相符配方原则：电解质与生理浓度相符v强调个体差异：根据患者内环镜变强调个体差异：根据患者内环镜变化随时调整化随
15、时调整v 强调无菌操作强调无菌操作v血流量：儿童血容量少、导管口径细，血流量：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以510ml/kg较合适；成人较合适；成人200250ml/minv超滤率：儿童超滤应持续、缓慢进行，超滤率：儿童超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动；太快可致血压波动；v置换液：置换液：BM25机儿童管路是血泵前加入机儿童管路是血泵前加入置换液，实际血流量应扣除置换液这部置换液，实际血流量应扣除置换液这部分。分。HVHF总置换液量总置换液量1.5L/D能达到较能达到较满意的治疗效果。满意的治疗效果。滤过参数滤过参数 置换量置换
16、量v前稀释：前稀释：5070L/次。次。v后稀释：后稀释：2030 L/次。次。高容量血液滤过高容量血液滤过HighvolumehemofiltrationvRonco：置换量：置换量2035ml/kg.h为传统为传统剂量，超过剂量，超过42.8ml/kg.d为大剂量。为大剂量。vBellomo：置换量大于置换量大于60L/d为为HVHF v百特手册百特手册：置换液速度大于：置换液速度大于35 ml/min，血流量大于血流量大于250ml/min.v广州广州：儿童总置换液量大于：儿童总置换液量大于1.5L/kg.dv南总南总：超滤：超滤36L/h，持续持续24hv置换液有乳酸盐液置换液有乳酸盐液、醋酸盐、醋酸盐液、碳酸氢盐液三类液、碳酸氢盐液三类vPort 2 改良配方改良配方v其他其他常用置换液配方常用置换液配方v NS 3000mL 5%G S 1000mL 5NaHCO3 250mL 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 30mL 25硫酸镁硫酸镁 3.2mLv钠离子钠离子128.6mmol/L，氯离子氯离子107.6mmol/L，碳酸氢根碳酸氢根20.78mmol/L，钙离子钙离子1.61
