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1、 第十章第十章 强心苷和抗心律失常药强心苷和抗心律失常药 概概 述述v1强强心心药药（cardiotonic agents）：又又 名名 正正 性性 肌肌 力力 药药（cardiac inotropes），是是指指选选择择性性增增强强心心肌肌收收缩缩力力，主主要要用用于于治治疗疗心心力力衰衰竭竭的的药药物物，它它包包括括强强心心苷苷类类、儿儿茶茶酚酚胺胺类类、磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制药药（PDE-抑抑制制药药）、钙增敏药及其他类。钙增敏药及其他类。概概 述述v2、抗抗心心律律失失常常药药：是是一一类类治治疗疗快快速速型型心心律律失失常常的的药药物物，可可通通过过直直接接或或间间接接的的方方
2、式式影影响响离离子子转转运运，从从而而纠纠正正心心肌肌电电生生理理紊紊乱乱，最最终终达达到到治治疗疗心律失常的目的。心律失常的目的。第一节第一节 强心苷类强心苷类v1.强强心心苷苷（cardiac glycosides）是是一一类类临临床床应应用用最最悠悠久久、具具有有强强心心作作用用的的苷苷类类化化合合物物，临临床床常常用用的的强强心心 苷苷 类类 主主 要要 源源 于于 洋洋 地地 黄黄（digitalis），故故也也统统称称为为洋洋地地黄黄类类药。药。第一节第一节 强心苷类强心苷类v2.优优点点：作作用用确确实实、无无耐耐受受性性，适适用于长期治疗。用于长期治疗。v3.缺缺点点：药药物物
3、的的治治疗疗指指数数小小，治治疗疗剂剂量量与与中中毒毒剂剂量量十十分分接接近近，安安全全性性较较差差。许许多多生生理理异异常常情情况况还还易易促促使使其其发发生生毒毒性性作作用用，而而且且一一旦旦发发生生中中毒，可引起致命性的心律失常。毒，可引起致命性的心律失常。强心苷的种类强心苷的种类v临床上应用的强心苷有以下几种：临床上应用的强心苷有以下几种：v1、洋地黄毒苷（、洋地黄毒苷（digitoxin）v2、地高辛（、地高辛（digoxin）v3、毛毛 花花 苷苷 丙丙（lanatoside C，cedilanid，西地兰）西地兰）强心苷的种类强心苷的种类v4、去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙（des
4、lanoside，desacetyllanatosideC cedilanid-D）v5、毒毒 毛毛 花花 苷苷 K（strophanthin K）v6、毒毒毛毛花花苷苷G（strophanthin G，哇巴因哇巴因ouabain）强心苷类强心苷类v地地高高辛辛：具具有有较较好好的的药药代代动动力力学学特特性性和和灵灵活活的的给给药药途途径径，其其血血药药浓浓度度测测定定也也在在临临床床普普及及，是是目目前前临临床床最最常用的强心苷。常用的强心苷。v去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙：作作用用快快而而短短，只只能能经经静静脉脉注注射射给给药药，是是麻麻醉醉期期间间最最常用的强心苷。常用的强心苷。体内
5、过程体内过程v1.强强心心苷苷类类药药物物的的化化学学结结构构相相似似，作作用用性性质质相相同同，仅仅由由于于侧侧链链不不同同，导致其药代动力学上的差异。导致其药代动力学上的差异。v2.洋洋地地黄黄毒毒苷苷脂脂溶溶性性高高、吸吸收收好好、大大多多在在肝肝脏脏代代谢谢后后经经肾肾脏脏排排出出，也也有有相相当当部部分分经经胆胆道道排排出出而而形形成成肝肝肠肠循循环环，t长长达达5-7d，作作用用维维持持时时间间较长，属长效强心苷。较长，属长效强心苷。体内过程体内过程v3、地地高高辛辛属属中中效效强强心心苷苷，口口服服生生物物利利用用度度个个体体差差异异大大，不不同同厂厂家家、不不同同批批号号的的相
6、相同同制制剂剂也也可可有有较较大大差差异异，临临床床应应用用时时需需注注意意调调整整剂剂量量。地地高高辛辛大大部部分分以以原原形形经经肾肾脏脏排排出出，t 33-36h，肾功能不良者应适当减量。肾功能不良者应适当减量。体内过程体内过程v4、毛毛花花苷苷丙丙、去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙及及毒毒毛毛花花苷苷K口口服服吸吸收收甚甚少少，多多需需静静脉脉用用药药，绝绝大大部部分分以以原原形形经经肾肾脏脏排排出出，显显效效快快，作作用用时时间间短短，属属短短效效强强心心苷。苷。表表10-1 常用强心苷的药代动力学参数常用强心苷的药代动力学参数药药 名名 肠道吸收肠道吸收 血浆蛋白结血浆蛋白结 分布容积
7、分布容积 排除途径排除途径 血浆血浆 率（率（%）合率（合率（%）（Lkg-1）半衰期半衰期洋地黄毒苷洋地黄毒苷 95 93-97 0.6 肝胆肝胆70%7-9d 肾肾30%地高辛地高辛 40-90 20-30 5-10 主要肾主要肾 36h （75）去乙酰毛花去乙酰毛花 不可不可 25 主要肾主要肾90%33h苷苷 丙丙毒毛花苷毒毛花苷K 3-10 5 2.5h毒毛花苷毒毛花苷G 5 8.5 肠道肠道30%14-21h 肾肾70%药理作用药理作用v1对心脏的作用对心脏的作用v2对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v3利尿作用利尿作用v4对血管的作用对血管的作用1对心脏的作用对心脏
8、的作用 强心苷最重要的作用是对心脏的作用，强心苷最重要的作用是对心脏的作用，即即“一正一正”：正性肌力作用：正性肌力作用“二负二负”:负性频率作用、负性传导作负性频率作用、负性传导作用用.一正是二负的原因，且不增加甚一正是二负的原因，且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量。至降低衰竭心肌的耗氧量。1对心脏的作用对心脏的作用v强心苷对心肌电生理特性的影响比强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂较复杂v1、小剂量强心苷通过增强心肌收缩、小剂量强心苷通过增强心肌收缩力反射性兴奋迷走神经，减慢力反射性兴奋迷走神经，减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导速度。内流而减慢房室结的传导速度。1对心脏的作用对心脏的作用v
9、2、中毒剂量时，抑制、中毒剂量时，抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞失钾，减少最大舒酶，使心肌细胞失钾，减少最大舒张电位而减慢房室传导，此作用不张电位而减慢房室传导，此作用不能被阿托品所拮抗。强心苷加速能被阿托品所拮抗。强心苷加速K外流，使心肌细胞复极加速，有效外流，使心肌细胞复极加速，有效不应期缩短。不应期缩短。1对心脏的作用对心脏的作用v3、治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神、治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神经降低窦房结的自律性，减慢房室经降低窦房结的自律性，减慢房室结传导。迷走神经兴奋可加快结传导。迷走神经兴奋可加快K外外流，使最大舒张电位增大，流，使最大舒张电位增大，4相坡度相坡度变平，因而
10、自律性降低。变平，因而自律性降低。1对心脏的作用对心脏的作用v4、中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶、中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶纤维细胞膜的纤维细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使酶，使细胞内失细胞内失K+，而而Na+增多，减少最大增多，减少最大舒张电位，使其自律性增高，容易舒张电位，使其自律性增高，容易引起室性过早搏动。引起室性过早搏动。1对心脏的作用对心脏的作用v5、治疗剂量强心苷最早使心电图的、治疗剂量强心苷最早使心电图的T波幅度变小、双相或倒置，波幅度变小、双相或倒置，ST段段呈鱼钩状，呈鱼钩状，P-R间期延长，间期延长，Q-T间期间期缩短，缩短，P-P间期延长，分别说明房室间期延长，分别说
11、明房室传导延缓、心室不应期及动作电位传导延缓、心室不应期及动作电位时程缩短、心率减慢。时程缩短、心率减慢。2对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v1、强强心心苷苷有有三三种种神神经经效效应应，即即拟拟迷迷走走神神经经作作用用、致致敏敏压压力力感感受受器器及及大大剂量时的交感神经兴奋作用。剂量时的交感神经兴奋作用。v2、非非极极性性强强心心苷苷（洋洋地地黄黄毒毒苷苷）有有较较强强的的拟拟交交感感神神经经作作用用，而而极极性性强强心心苷苷（地地高高辛辛）则则有有较较强强的的拟拟迷迷走走神神经经作作用用。这这些些自自主主神神经经作作用用对对心心脏产生间接的效应。脏产生间接的效应。2 对神
12、经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v3、中中毒毒剂剂量量的的强强心心苷苷可可兴兴奋奋延延髓髓极极后后区区催催吐吐化化学学感感受受区区而而引引起起呕呕吐吐，还还可可兴兴奋奋交交感感神神经经中中枢枢，明明显显增增加加交交感感神神经经冲冲动动发发放放，引引起起快快速速型型心心律律失失常常。强强心心苷苷的的减减慢慢心心率率和和抑抑制制房房室室传传导导作作用用与与其其兴兴奋奋脑脑干干副副交交感感神经中枢有关。神经中枢有关。2 对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v4、强强心心苷苷能能降降低低充充血血性性心心力力衰衰竭竭患患者者血血浆浆肾肾素素活活性性，进进而而减减少少血血管管紧紧张
13、张素素及及醛醛固固酮酮含含量量，对对心心功功能能不不全全时时过过度度激激活活的的肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛固酮系统产生抑制作用。醛固酮系统产生抑制作用。3利尿作用利尿作用v1、强强心心苷苷对对心心功功能能不不全全病病人人有有明明显显的的利利尿尿作作用用，主主要要是是心心功功能能改改善善后后增增加加了了肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球的的滤滤过过功功能。能。v2、强强心心苷苷可可直直接接抑抑制制肾肾小小管管Na+-K+-ATP酶酶，减减少少肾肾小小管管对对Na+的的重重吸吸收收，促促进进钠钠和和水水的的排排出出，发发挥挥利利尿尿作用。作用。4对血管的作用对血管的作用v1、强强心心苷苷能能
14、直直接接收收缩缩血血管管平平滑滑肌肌，使外周阻力上升。使外周阻力上升。v2、中中毒毒剂剂量量强强心心苷苷甚甚至至可可使使冠冠状状动动脉脉收收缩缩。但但心心衰衰患患者者用用药药后后，因因交交感感神神经经活活性性降降低低的的作作用用超超过过直直接接收收缩缩血血管管的的效效应应，因因此此血血管管阻阻力力下下降降、心心排排出出量量及及组组织织灌灌流流增增加加、动动脉脉压压不变或略升。不变或略升。作用机制作用机制v1、强强心心苷苷增增强强心心肌肌收收缩缩性性的的机机制制与与心心肌肌细细胞胞内内Ca2+增增加加有有关关，但但其其确确切切的的机机制尚未完全明了。制尚未完全明了。v2、研研究究认认为为，强强心
15、心苷苷与与细细胞胞膜膜上上的的Na+-K+-ATP酶酶结结合合后后，能能部部分分抑抑制制酶酶的的活活性性，使使细细胞胞内内Na+增增多多，通通过过Na+-Ca2+交交换换使使Ca2+外外流流减减少少或或内内流流增增多多，导导致致细细胞胞内内Ca2+增增加加，从从而而使使心心肌肌收收缩缩力增强。力增强。临床应用临床应用v强心苷主要治疗：强心苷主要治疗：v慢性心功能不全慢性心功能不全v某某些些心心律律失失常常（心心房房纤纤颤颤、心心房房扑扑动和阵发性心动过速等）。动和阵发性心动过速等）。v对对于于急急性性左左心心衰衰竭竭和和肺肺水水肿肿，短短效效强心苷可作为综合治疗的组成部分。强心苷可作为综合治疗
16、的组成部分。强心苷强心苷v术术前前只只有有在在有有下下列列指指征征之之一一时时才才考考虑预防应用：虑预防应用：v有有心心衰衰史史的的病病人人，即即使使手手术术当当时时处于代偿状态者；处于代偿状态者；v有有心心房房颤颤动动，尤尤其其是是室室率率未未控控制制者；者；强心苷强心苷v有有重重要要的的房房性性心心律律失失常常史史者者（如如心房颤动或扑动）；心房颤动或扑动）；v心心脏脏显显著著增增大大，即即使使无无心心衰衰或或房房颤史者。颤史者。强心苷强心苷v 地高辛可减轻心力衰竭症状，地高辛可减轻心力衰竭症状，但增加猝死的发生率，多与强心苷但增加猝死的发生率，多与强心苷所致的心律失常相关。所致的心律失常相关。强心苷强心苷v去去乙乙酰酰毛毛花花苷苷丙丙是是麻麻醉醉期期间间最最常常用用的的强强心心苷苷，主主要要用用于于治治疗疗急急性性心心力力衰衰竭竭，也也用用于于控控制制室室上上性性心心动动过过速速，首首次次静静注注0.4-0.8mg，2-4h后后可可再再注射注射0.4mg。强心苷的禁忌症强心苷的禁忌症v1、房室传导阻滞、房室传导阻滞v2、肥厚性阻塞性心肌病、肥厚性阻塞性心肌病v3、预预激激综综合合
