年制课件心律失常

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1、第第3 3章章 心心 律律 失失 常常学学 习习 目目 标标1 1叙述心律失常的分类、病因、发生气制叙述心律失常的分类、病因、发生气制2 2熟识各种常见心律失常的心电图特点熟识各种常见心律失常的心电图特点3 3记住各种常见心律失常的临床表现、诊断和治疗记住各种常见心律失常的临床表现、诊断和治疗要点要点4.4.能对常见心律失常做出诊断并制定初步治疗方案能对常见心律失常做出诊断并制定初步治疗方案 定义 心律失常是指由于各种缘由导致心心律失常是指由于各种缘由导致心脏感动的起源、频率、节律及感动传导脏感动的起源、频率、节律及感动传导速度与挨次的特别。速度与挨次的特别。第一节第一节 概概 述述 一、一、

2、心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常感动心脏传导系统由负责正常感动形成和传导的特殊心肌组成，包括形成和传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维左右束支和浦肯野纤维 网等几个部分。网等几个部分。二、分类按产生原理自律性特别折返形成触发感动传导特别按起源部位窦性、房性、房室交界性室性 按心律失常心率的快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常 依据心律失常时循环障碍的严重程度和预后 良性 恶性 三、心律失常的发病机制三、心律失常的发病机制 心律失常发生的基本机制包括感动形心律失常发生的基本机制包括感动形成转变、感

3、动传导特别或两者兼有之。成转变、感动传导特别或两者兼有之。四、心律失常的诊断四、心律失常的诊断 1.1.病史病史 病史通常能供应对诊断有用的线索病史通常能供应对诊断有用的线索 心律失心律失常的存在与否及其类型；常的存在与否及其类型；心律失常的诱因：烟、心律失常的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等；咖啡、运动及精神刺激等；心律失常频繁程度、心律失常频繁程度、起病方式；起病方式；心律失常对病人造成的影响。心律失常对病人造成的影响。(二二)体格检查体格检查 1 1心率的快慢、是否整齐心率的快慢、是否整齐 整齐的心律多为窦性整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤节律、完全性房室传导

4、阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规章。动则心律不规章。2 2心音强度转变心音强度转变 对心律失常也有重要帮助，如对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的转变。强弱的转变。(三三)心电图检查心电图检查 心电图检查是目前诊断心律失常最重心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录要的检查技术，应记录1212导联心电图。并导联心电图。并记录清楚显示记录清楚显示P P波导联的心电图长条以备分波导联的心电图长条以备分析，通常选择析，通常选择导联或导联或V V1 1导联。导联。常规心电图常规心电图 (四四)动态心电图动态心

5、电图 动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否消灭功能障碍等。否消灭功能障碍等。动动动动 态态态态 心心心心 电电电电 图图图图 (Holter)(Holter)(Holter)(Holter)(五五)其他其他 如经食管心电图、临床心电生理检查等。如经食管心电图、临床心电生理检查等。食食食食 道道道道 调调调调 搏搏搏搏 心内电生理检查心内

6、电生理检查心内电生理检查心内电生理检查五、心律失常的治疗（一）一般治疗原则（一）一般治疗原则 心律失常的治疗应包括发作时治疗与预心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。和非药物治疗两方面。(二二)治疗方法治疗方法1 1心理治疗心理治疗 病人多有心悸不适感而产生焦虑、病人多有心悸不适感而产生焦虑、紧张，因此，需给予劝慰和解释。心理因素紧张，因此，需给予劝慰和解释。心理因素和外周环境对心律失常的影响，是一项不行和外周环境对心律失常的影响，是一项不行忽视的治疗措施，可酌用镇静药物。忽视的治疗措施，可酌用镇静药物

7、。2 2病因治疗病因治疗 是治疗心律失常的根本措施，某是治疗心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失常可消除。些病因去除后，心律失常可消除。3 3抗心律失常药物抗心律失常药物 为心律失常最常选用的治为心律失常最常选用的治疗方法。疗方法。4 4机械刺激机械刺激 通常用刺激咽部诱发恶心、呕吐；通常用刺激咽部诱发恶心、呕吐；做做ValsalvaValsalva动作；按压颈动脉窦；压迫眼球等动作；按压颈动脉窦；压迫眼球等以刺激迷走神经使其张力增加达到治疗阵发性以刺激迷走神经使其张力增加达到治疗阵发性室上性心动过速的目的。室上性心动过速的目的。5 5电复律电复律 抗心律失常药物未能收到满意疗抗心律失常

8、药物未能收到满意疗效，很多异位性快速性心律失常可行直流电效，很多异位性快速性心律失常可行直流电复律；非同步直流电复律则用于心室扑动和复律；非同步直流电复律则用于心室扑动和心室颤动。心室颤动。6.6.介入性治疗介入性治疗 包括人工心脏起搏器、经导管包括人工心脏起搏器、经导管电消融术、外科手术治疗。电消融术、外科手术治疗。其次节 窦性心律失常一、窦性心动过速一、窦性心动过速 成人窦性心率超过成人窦性心率超过100100次次/分，称为窦性心动分，称为窦性心动过速。过速。(一一)病因病因1 1生理性生理性 吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、情吸烟、饮茶、咖啡、体力活动、情绪感动等。绪感动等。2 2病理性病理

9、性 发热、贫血、甲状腺功能亢进症、发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。休克、心肌缺血、心力衰竭等。3 3药物作用药物作用 阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。素等。(二二)心电图特点心电图特点1 1P P波波 、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置。导联倒置。2 2P-RP-R间期间期 0.12 0.120.200.20秒。秒。3 3P-PP-P间距差间距差 不超过不超过0.120.12秒。秒。4 4频率频率 大多在大多在100100160160次次/分。分。窦性心动过速窦性心动过速(三三)治疗治疗1 1一般不必治疗。一般不必治疗

10、。2 2治疗针对病因及诱发因素。治疗针对病因及诱发因素。3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 如普萘洛尔、美托洛尔等可用于如普萘洛尔、美托洛尔等可用于减慢心率。减慢心率。二、窦性心动过缓 成人窦性心律低于成人窦性心律低于6060次次/分，称为窦性心分，称为窦性心动过缓。动过缓。(一一)病因病因1 1生理性生理性 长期体育熬炼或重体力劳动者、长期体育熬炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时等。老年人、睡眠时等。2 2病理性病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增高、堵塞性黄疸、甲状腺功能减退症，内压增高、堵塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。伤寒等。3 3药物作用药物作用 洋地黄

11、、洋地黄、受体阻滞剂、钙通受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等。道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等。(二二)心电图特点心电图特点 1 1P P波波 、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置。导联倒置。2 2P-RP-R间期间期 0.12 0.120.200.20秒。秒。3 3P-PP-P间距差间距差 不超过不超过0.120.12秒。秒。频率频率 大多大多40406060次次/分。分。窦性心动过缓窦性心动过缓(三三)治疗治疗1 1主要治疗基本病因。主要治疗基本病因。2 2药物治疗药物治疗 可用阿托品、异丙肾上腺素等。可用阿托品、异丙肾上腺素等。3 3持久严重的窦性心动过缓则应

12、考虑安装永久持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗。性心脏起搏器治疗。第三节 期 前 收 缩 期前收缩是最常见的心律失常，多期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返感动为异位起搏点兴奋性增高形成折返感动引起。按异位起搏点部位的不同，可分引起。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，中以室性期前收缩最为常见，房性次之，房室交界区性较少见。房室交界区性较少见。(一一)病因病因1 1生理性生理性 见于情绪感动、大量吸烟、饮酒、浓茶、见于情绪感动、大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等

13、。咖啡等。2 2病理性病理性 见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。瓣膜病、心肌炎等。3 3药物作用药物作用 如洋地黄、肾上腺素、异丙肾上腺素如洋地黄、肾上腺素、异丙肾上腺素等。等。4 4其他其他 如缺氧、电解质紊乱如缺氧、电解质紊乱(低钾血症、低钙血低钾血症、低钙血症等症等)、心脏手术和心导管检查等。、心脏手术和心导管检查等。(二二)临床表现临床表现1 1症状症状(1)(1)原发病症状。原发病症状。(2)(2)偶发期前收缩或病人不敏感时，可无症偶发期前收缩或病人不敏感时，可无症状，或偶有心脏停搏感。状，或偶有心脏停搏感。(3)(3)频发或病人敏

14、感时可有心悸、咽喉部堵频发或病人敏感时可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、头晕等；如原有脑血管或冠塞感、乏力、头晕等；如原有脑血管或冠状动脉粥样硬化的病人，甚至可引起晕厥状动脉粥样硬化的病人，甚至可引起晕厥或心绞痛。或心绞痛。2 2体征体征(1)(1)原发病体征。原发病体征。(2)(2)脉搏脱漏。脉搏脱漏。(3)(3)听诊听诊 在基本心律之间，可发现提前的在基本心律之间，可发现提前的第一心音增强、其次心音减弱的现象，其第一心音增强、其次心音减弱的现象，其后有一较长的间歇。后有一较长的间歇。(三三)心电图特点心电图特点1.1.房性期前收缩房性期前收缩(1)(1)提前消灭的提前消灭的PP波，形态与窦性波

15、，形态与窦性P P波略有不同。波略有不同。(2)P-R(2)P-R间期间期0.120.12秒。秒。(3)QRS(3)QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则下传的房性期前收缩则PP波后无波后无QRSQRS波群。波群。(4)(4)不完全性代偿间歇。不完全性代偿间歇。X 2XX 0.120.12秒。秒。(3)QRS(3)QRS波群频率，如心室的起搏点来自希氏束分叉波群频率，如心室的起搏点来自希氏束分叉以上多为以上多为40406060次次/分，如来自分叉以下则为分，如来自分叉以下则为20204040次次/分，且不稳定。分，且不稳定。室性逸

16、搏室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏度房室传导阻滞伴有室性逸搏(四四)治疗治疗 1 1病因治疗病因治疗(1)(1)急性感染引起者应用抗生素。急性感染引起者应用抗生素。(2)(2)急性心肌炎或急性心肌梗死引起者可用急性心肌炎或急性心肌梗死引起者可用糖皮质激素。糖皮质激素。(3)(3)迷走神经张力过高引起者可用阿托品皮迷走神经张力过高引起者可用阿托品皮下或肌肉注射。下或肌肉注射。(4)(4)高血钾或酸中毒引起者可用克分子乳酸高血钾或酸中毒引起者可用克分子乳酸钠静脉注射或静脉滴注。钠静脉注射或静脉滴注。(5)(5)药物引起者应立即停药药物引起者应立即停药。2 2一度或二度一度或二度型房室传导阻滞，如心室率型房室传导阻滞，如心室率5050次次/分，则传导阻滞本身无需治疗，但应避开分，则传导阻滞本身无需治疗，但应避开使用抑制房室传导的药物。使用抑制房室传导的药物。3 3二度二度型及三度房室传导阻滞的治疗型及三度房室传导阻滞的治疗(1)(1)首选治疗首选治疗 可用异丙肾上腺素、麻黄碱以提可用异丙肾上腺素、麻黄碱以提高心室率，预防阿高心室率，预防阿-斯综合征的发生。斯综合征的发生。(2)(2)内科治