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1、头颈部肿瘤治疗头颈部肿瘤治疗头颈肿瘤的治疗手段头颈肿瘤的治疗手段l手术治疗手术治疗l放射治疗放射治疗l化学治疗化学治疗l以上三者的综合治疗以上三者的综合治疗l生物反应调节剂生物反应调节剂l分子靶向治疗分子靶向治疗l中医中药中医中药手术治疗手术治疗l主要手段之一主要手段之一，超过超过100年历史年历史l手术治疗与放射治疗的综合手术治疗与放射治疗的综合 成为许多病种的标准治疗模式成为许多病种的标准治疗模式手术治疗缺点手术治疗缺点 1 根治性手术通常导致外形改变根治性手术通常导致外形改变 2 影响重要器官的功能，影响重要器官的功能，如语言、吞咽、咀嚼等如语言、吞咽、咀嚼等 3 晚期疾病局部和远地失败
2、率很高晚期疾病局部和远地失败率很高头颈部肿瘤功能保全性治疗头颈部肿瘤功能保全性治疗目目 的的u保留喉的功能保留喉的功能气道：无永久性的气管套管气道：无永久性的气管套管语言功能：发音清晰，可以自由交谈语言功能：发音清晰，可以自由交谈u保留进食功能：不用鼻饲保留进食功能：不用鼻饲u保留舌的功能：保留舌的功能：语言、吞咽、咀嚼语言、吞咽、咀嚼治疗对象治疗对象u局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌局部晚期喉癌、下咽癌和口咽癌（III 或或IV期）期）u舌根癌舌根癌u可手术切除可手术切除u患者有保留喉正常功能的愿望患者有保留喉正常功能的愿望治疗模式治疗模式u单纯放射治疗单纯放射治疗u术前放疗术前放疗u化疗化疗+
3、放疗综合治疗放疗综合治疗诱导化疗诱导化疗+放射治疗放射治疗同步放化疗同步放化疗放疗放疗+辅助化疗辅助化疗Radiotherapy 适适 应应 症症u局部晚期头颈部鳞状细胞局部晚期头颈部鳞状细胞癌（癌（III或或IV期）期）u可手术切除或无法手术切可手术切除或无法手术切除除治疗方法治疗方法u常规分割放射治疗常规分割放射治疗 每日每日1次，次，2 Gy/次，次，5次次/周周u超分割放射治疗超分割放射治疗 每日每日2次，次，1.2-1.5 Gy/次次,5次次/周周u加速超分割放射治疗加速超分割放射治疗 每日每日3次，次，1.5 Gy/次次,5次次/周周常规分割的单纯放疗常规分割的单纯放疗作者作者 例
4、数例数 部位部位 结果结果 器官保存器官保存Harwood 293 glottic 5y-OS T2N0 80%(1979)T3N0 69%(1980)T4N0 63%61%(1981)N+43%Harwood 410 supra-5y-RF T1-2N0 70%T1-2N0 60%(1983)T3-4N0 54%T3-4N0 64%N+39%金晶金晶 238 glottic T1N0 5y-OS 84%91.6%舌根癌治疗舌根癌治疗 作者 病例数 治疗 疗效 功能保存 Barrett 20 ER+B 5yr LC 86%86%2002 US 5yr OS 30%Lusinchi 108 ER
5、+B 5yr LC 64.2%64%1989 France 5yr OS 26%Harrison 67 ER+B 5yr LC 89%89%1998 US Spiro 120 S LC 30%1974 US Kraus S 18%rate of first failure1996 US Nisi 79 S+R 5yr LC 82%1998 US Thawley 101 R+S 5yr LC 74%1983 US 超分割放疗的随机分组研究超分割放疗的随机分组研究 方法方法 5-y LC EORTC HFX 52%(1992)Standard RT(70Gy)18%RTOG 9003 Standa
6、rd RT better LC for (2000)HFX HFX and boost RT AFX with split course (p=0.045,0.050)AFX Concomitant Boost RtP=0.001RTOG 90-03,fractionation schedulesConventionalAccelerated with splitHyperfractionated70 Gy-35 fx-7 wks67.2 Gy-42 fx-6 weeks(including 2-week split)72 Gy-42 fx-6 wks81.6 Gy-68 fx-7 wksAc
7、celerated withConcomitant boostFu 2000RTOG 90-03,loco-regional controlFu 2000RTOG 90-03,survivalFu 2000Preoperative RTRTOG 73-03Purpose:Which one is prefer?Preoperative RT or Postoperative RT?Materials Hypopharynx carcinomaResourse:France Gustave Roussy Cancer Institute Results:4yr OS 38%in postoper
8、ative RT 33%in preop-RT Conclusion:Prefer to postoperative RT Cancer 1977 39:1445-1449 Pre versus post-operative radiotherapy of resectable squamous cell carcinoma of the head and neck.11 reports published during 1965-91，evaluating pre-vs.post-operative RT given at comparable dose levels.2 reports w
9、ere of prospective,randomised and nine of retrospective comparisons.Wennerberg Acta Otolaryngol 1995，115(4):465-74 The eleven studies comprised 1,358 patients(326 in prospective studies).The bulk of the evidence clearly suggests post-operative loco-regional control to be superior to pre-operative RT
10、.However,this seems to be offset by the subsequent development of distant metastases or metachronous tumours.Wennerberg Acta Otolaryngol 1995，115(4):465-74Chemotherapy理想的放疗增敏剂理想的放疗增敏剂u 选择性作用于肿瘤，而非正常组织选择性作用于肿瘤，而非正常组织u 肿瘤内适宜的药物浓度肿瘤内适宜的药物浓度u 使肿瘤放射剂量更为有效使肿瘤放射剂量更为有效增加放射损伤增加放射损伤抑制放射损伤修复抑制放射损伤修复增加细胞毒性途径（增加
11、细胞毒性途径（Apoptosis)改变细胞周期分布至放射敏感期改变细胞周期分布至放射敏感期u 非细胞毒性，如有则仅表达抗肿瘤效果非细胞毒性，如有则仅表达抗肿瘤效果u 最佳给药途径和时间最佳给药途径和时间化疗增敏的理论基础化疗增敏的理论基础u 优点优点 控制潜在或亚临床转移灶控制潜在或亚临床转移灶化疗药物起放射增敏作用化疗药物起放射增敏作用提高局部控制率提高局部控制率改善远期生存率改善远期生存率u 缺点缺点 正常组织毒性限制了放化疗同时应用正常组织毒性限制了放化疗同时应用放疗合并化疗常用的药物放疗合并化疗常用的药物u核苷酸类似物核苷酸类似物:5-FU u拓扑异构酶拓扑异构酶I抑制剂抑制剂:喜树碱
12、类喜树碱类u泰素泰素u铂类铂类:顺铂顺铂化疗与放射治疗的结合方式化疗与放射治疗的结合方式n诱导化疗诱导化疗n同步放化疗同步放化疗n辅助化疗辅助化疗诱导化疗诱导化疗+放疗放疗治疗模式治疗模式诱导化疗诱导化疗1-3周期（周期（CF方案）方案）PR+CRNR根治性放疗根治性放疗手术手术+术后放疗术后放疗CF:DDP 100mg/m2 d1,5FU 1000mg/m2 d1-5RT:66-70Gy诱导化疗诱导化疗+放射治疗的放射治疗的II期研究期研究 1991 Pfister Oro-,hypo-DDP based 43%(CR)-69%(n=40)laryneal ca x 3 cycles 84%
13、(OP)1994 Susan Oro-,Hypo-DDP based 37.5%(CR)2-OS 58%85%(n=42)Laryneal ca x 3 cycles 65.0%(OP)2-FFS 42%1995 Pfister Oro-DDP based 42%(CR)5-OS 41%94%(n=33)x 3 cycles 64%(OP)5-FFS 42 RTRTRT作者作者病种病种治疗治疗反应率反应率疗效疗效 保喉率保喉率诱导化疗的诱导化疗的III期随机分组研究期随机分组研究 例数例数 部位部位 分期分期 化疗化疗 分组分组 结果结果 保喉率保喉率 VA 332 喉癌喉癌 III,IV 2
14、-3 CF 放疗放疗 2y-OS 68%66%(1991)(98%CR/PR)手术手术+放疗放疗 68%GETTEC 68 喉癌喉癌 T3 2-3 CF 放疗放疗 2y-OS 69%20%(1998)(42%CR/PR)手术手术+放疗放疗 84%EORTC 202 下咽下咽/喉喉 II-IV 2-3 CF 放疗放疗 3y-OS 57%42%(1996)(原发灶原发灶54%CR)手术手术+放疗放疗 43%Italy 237 下咽鼻旁窦下咽鼻旁窦 III-IV 4 CF 局部治疗局部治疗 3y-OS37%(1994)口腔口咽口腔口咽 (不能手术者不能手术者44%CR)诱导化疗诱导化疗+局部治疗局部
15、治疗3yOS33%结结 论论(1)(1)u诱导化疗诱导化疗+放疗放疗并未提高生存率并未提高生存率，治疗结果与手，治疗结果与手术术+术后放疗相似，但化放疗可以明显术后放疗相似，但化放疗可以明显降低远处降低远处转移率转移率u局部复发多发生于化放疗组。局部复发多发生于化放疗组。u2/3患者可通过化放疗保留喉的正常功能。患者可通过化放疗保留喉的正常功能。VA laryngeal cancer study NEJM 1991 324(24)1685-90u诱导化疗加放疗无严重的副作用。诱导化疗加放疗无严重的副作用。u临床或病理临床或病理CR，无病生存率显著高无病生存率显著高于未达到于未达到CR者。者。V
16、A laryngeal cancer study JCO 1994;12(8):1592-99结结 论论(2)(2)诱导化疗诱导化疗组的缺点组的缺点u病例选择病例选择部分患者行单纯放疗即可治愈。部分患者行单纯放疗即可治愈。部分患者不必行全喉切除。部分患者不必行全喉切除。u无单纯放疗组做对照，无法显示无单纯放疗组做对照，无法显示化疗的优势。化疗的优势。术后化疗术后化疗+放疗或同步化放疗放疗或同步化放疗预后不良的病理特点：预后不良的病理特点：1 多个淋巴结阳性多个淋巴结阳性 2 淋巴结包膜外受侵淋巴结包膜外受侵 3 切缘近或阳性切缘近或阳性 4 切缘原位癌切缘原位癌 术后序贯化疗研究术后序贯化疗研究RTOG 81-16 非随机试验比较 化疗+手术+放疗（1）VS 手术+化疗+放疗（2）1yr OS and 2yr OS 后者比前者稍好。5yr OS:27%in(1)and 23%in(2)由于首先接受化疗的病人中，20-25%拒绝手术 随后的随机试验选择（2）作为实验组RTOG83-22 and IG0034可可手手术术头头颈颈鳞鳞癌癌手手术术分层部位 口 腔、口咽、下咽、喉分期切缘随机分
