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1、本资料为word版2023年整理某医院医疗工作主要规章制度 某医院医疗工作主要规章制度医院医疗工作主要规章制度_市人民医院2015年7月医疗工作主要规章制度目录 1、三级医师查房制度 2、首诊负责制度 3、医嘱制度 4、查对制度 5、医生值班、交接班制度 6、处方、病历书写规范 7、会诊制度 8、术前讨论 9、疑难病例讨论制度 10、死亡病例讨论制度 11、危重病人抢救制度 12、住院病历管理制度 13、疾病证明管理制度 14、门诊工作制度 15、急诊工作制度 16、病情、手术和创伤性诊疗、大额医疗费用知情同意制度 17、传染病、性病报告制度 18、医疗意外和突发性事件报告制度 19、新技术、
2、新项目申报审批制度 20、手术分级分类管理审批制度 21、麻醉访视制度 22、病人转科、转院制度 23、临床用血管理制度 24、ICU管理制度 25、消毒隔离制度 26、医疗事故防范、处理预案 27、医疗质量管理实施细则 28、医疗安全管理制度 29、单病种质量管理与控制方案30、抗菌药物使用与管理规范 31、医务人员外出会诊管理制度 32、住院医师培养、管理制度 33、进修医生管理制度 34、贵重药品和毒、麻、精神药、生物制品使用管理制度 35、药品不良反应报告制度 36、院内感染报告制度 37、保护性医疗制度和保护病人隐私制度 38、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度 39、一次性用品
3、管理制度40、检验报告管理制度三级医师查房制度 一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。(1)查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。(2)抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(3)利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。(4)对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。(5)听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建
4、议，以提高科室工作管理水平。 二、主治医师查房制度(1)主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。(2)对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。(3)对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。(4)对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。(5)对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。(6)对常见病、多发病和
5、其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。(7)检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。(8)决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 3、住院医师查房制度(1)住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及
6、时处理，并报告上级医师。(2)对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。(4)向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。首诊负责制度 1、门诊首诊负责制度(1)凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相
7、互推诿。(2)首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。(3)对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。(4)对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。(5)需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务部同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。(6)若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。 2、急诊首诊负责制度(1)一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。(2)危重病人如非本科室范
8、畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。(3)如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务部或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。医嘱制度 一、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护
9、士交代清楚。医嘱要按时执行。开写，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 二、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士须复诵一遍。经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每一项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，须经另一人查对，方可执行。 四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。 五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 六、医师无医嘱时，
10、护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。七、实习医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。 八、每月25日定为重整医嘱日(如遇星期日可提前或延迟一天)。医疗查对制度 一、临床科室(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4)给药前，注意询问
11、有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5)输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室病人查对制度(1)接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。(4)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目
12、是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。 3、药房查对制度(1)配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3)发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。 4、输血科查对制度(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、
13、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度(1)采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。(2)收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。(4)检验后，复核结果。(5)发报告，查对科别、病房。 6、病理科查对制度(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。(3)制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报
14、告时，查对单位。 7、放射(CT、介入)科查对制度(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3)发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。 8、针灸科及理疗科查对制度(1)各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表体内有金属异物。(4)治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、供应室查对制度(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。(3)
15、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10、特检科室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢)查对制度(1)检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。医师值班、交接班制度 一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。 二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。 三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。 四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。 五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员
