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1、排污许可证申请表（ 试 行 ）（首次申请延续变更）单位名称： 注册地址：行业类别： 生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话：移动电话：企业盖章： 申请日期： 年 月 日 3 一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表单位名称自动生成注册地址自动生成生产经营场所地址自动生成邮政编码（1）行业类别 是否投产（2）是 否投产日期（3）年 月 日是否需要改正是 否生产经营场所中心经度（4） 生产经营场所中心纬度（5） 组织机构代码自动生成统一社会信用代码自动生成技术负责人 联系电话所在地是否属于大气重点控制区（6）是 否所在地是否
2、属于总磷控制区（7）是 否所在地是否属于总氮控制区（7）是 否所在地是否属于重金属污染特别排放限值实施区域（8）是 否是否位于工业园区（9）是 否所属工业园区名称是否有环评审批文件是 否环境影响评价审批文件文号或备案编号（10）是否有地方政府对违规项目的认定或者备案文件（11）是 否认定或者备案文件文号是否需要改正（12）是 否排污许可证管理类别（13）重点 简化是否有主要污染物总量分配计划文件（14）是 否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）（备注）氮氧化物总量指标（t/a）（备注）化学需氧量总量指标（t/a）（备注）氨氮总量指标（t/a）（备注）其他污染物总量指标（如有）（备注）
3、注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。（7）总磷、总氮控制区是指国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知（国发201665号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。（8）
4、是指各省根据土壤污染防治行动计划确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。（11）对于按照国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见（国发201341号）和国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知（国办发201456号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。（13）排
5、污单位属于固定污染源排污许可分类管理名录中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 5 （二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表序号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2）生产设施编号设施参数（3）产品名称（4）生产能力（5）计量单位设计年生产时间（h）（6）是否属于淘汰或落后生产工艺装备、落后产品(7)其他参数名称
6、设计值计量单位是否注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）指相应工艺中主要产品设计产能。（6）指相应工艺的设计年生产时间。（7）按照国务院经济综合宏观调控部门会同国务院有关部门发布的产业政策目录来确定。（三）主要原辅材料及燃料表3 主要原辅材料及燃料信息表序号主要生产单元种类（1）名称（2）设计年最大使用量计量单位（3）有毒有害物质（4）成分占比（%）其他信息原料及辅料1如有原料辅料2燃料序号燃料名称灰分(%)硫分(%、mg/m3)挥发分(%
7、)热值(MJ/kg、MJ/m3)年最大使用量（万t/a、万m3/a）其他信息12注：（1）指材料种类，选填“原料”或者“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万t/a、万m3/a等。（4）指有毒有害物质或者元素，及其在原料或者辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（四）产排污环节、污染物及污染防治设施表4 废气产排污环节、污染物及污染防治设施信息表序号生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染防治设施有组织排放口编号（6）排放口名称排放口设置是否符合要求（7）排放口类型污染防治设施编号污染防治设施名称（5）污染防治设施工艺是否为可行技术有组织无组
8、织是否如否，应当提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或者无组织排放。（5）污染防治设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染防治设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排放口规范化整治技术要求等相关文件的规定。表5 废水类别、污染物及污染防治设施信息表序号废水类别（1）污染物种类（2）污染防治设施排放去向（4）
9、排放方式（5）排放规律（6）排放口编号（7）排放口名称排放口设置是否符合要求（8）排放口类型污染防治设施名称（3）污染防治设施编号污染防治设施工艺是否为可行技术是否如否，应当提供相关证明材料间接排放直接排放其他主要排放口一般排放口注：（1）指产生废水的工艺、工序，或者废水类型的名称。（2）以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）指主要污水处理设施名称，如“综合污水处理站”“生活污水处理系统”等。（4）包括废水在厂区内的排放去向，如去车间或者生产设施废水处理系统、去生活污水处理系统、去生产废水处理系统、去厂内综合污水处理站等；也包括废水出厂界后的排放去向，如去工业园区集中污水处理厂、市政污水处
10、理厂、进入海域，进入江河、湖、库等水环境；以及不外排，如全部在工序内部循环使用、全厂废水经处理后全部回用不向环境排放。（5）间接排放是指废水出厂界后进入工业园区集中污水处理厂等，不直接排入环境水体的排放方式，其中车间或生产设施排放口也选择“间接排放”；直接排放是指废水出厂界后直接排入环境水体的排放方式；其他未出厂界的废水排放方式均选择“其他”。（6）包括连续排放、周期性排放、冲击型排放。 （7）排放口编号可按照地方生态环境主管部门现有编号进行填写或者由排污单位自行编制。（8）指排放口设置是否符合排放口规范化整治技术要求等相关文件的规定。二、大气污染物排放（一）排放口表6 大气排放口基本情况表序
11、号排放口编号排放口名称污染物种类排放口地理坐标（1）排气筒高度（m）排气筒出口内径（m）（2）经度纬度自动生成自动生成自动生成 注：（1）指排气筒所在地经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。表7 废气污染物排放执行标准表序号排放口编号排放口名称污染物种类国家或者地方污染物排放标准（1）环境影响评价审批意见要求（2）承诺更加严格排放限值（3）名称浓度限值(mg/Nm3)速率限值(kg/h)自动生成自动生成自动生成注：（1）指对应排放口须执行的国家或者地方污染物排放标准的名称、编号及浓度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火电厂超低排放浓度限值。（二）有组织排放信息表8 大气污染物有组织排放表序号排放口编号排放口名称污染物种类申请许可排放浓度限值（mg/Nm3）申请许可排放速率限值(kg/h)申请年许可排放量限值（t/a）申请特殊时段排放浓度限值（mg/Nm3）（1）申请特殊时段许可排放量限值（t/a）（2）第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自动生成自动生成自动生成主要排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs一般排放口自动生成自动生成自动生成一般排放口合计颗粒物SO2NOxVOCs全厂有组织排放总计（3）全厂有组织排放总计（3）
