某乡镇卫生院病历书写保管制度1. 书写规范1. 病历必须由医师本人书写，不得代签、代写2. 病历应使用规定的书写纸张，不得将病历内容写在草稿纸、打印纸上或使用铅笔、曲别针等不易保存的方式3. 病历应使用黑色或蓝色签字笔书写，不得使用其他颜色，墨水应极其鲜明，以便于后续复印、归档4. 病历应使用规定的专业术语，避免使用太过简化或口语化的表达方式5. 如有涂改，应使用“波浪线”覆盖涂改部分，并在旁注明原因并签名6. 病历应严格遵守病历书写法律法规的规定，如泄露患者隐私等行为将追究法律责任2. 病历保管1. 病历应当严格保密，医务人员应当对病历保密及时、严格地进行管理2. 病历应当按照时间顺序进行编号和排序每份病历应当有独立档案袋，并在档案袋上标注完整的病历号、姓名等信息3. 病历袋应当存放在柜子内，按照病历号的顺序存放，并保持整齐有序，方便日后的查找和归档4. 病历应当在病人出院后第一时间与医生确认签字，并交由专人按照规定名称和病历号归档5. 病历归档后，应当在规定的病历查询期内，根据医生的需要及时查询，查询期过后可以移交至归档室3. 病历借阅和复印1. 病案审核、医学质量管理、保险机构和司法机关应当凭有关法律、法规或医疗卫生部门的规定，经过审批取得病历。
2. 病历的原件不得外借，如确需复印或借阅，需在确保不泄露患者隐私的前提下，提供相关证明并经过负责人审批3. 病历的复印必须保证内容完整正确，确保不遗漏、不误读、不错漏同时，在复印纸上应加盖“复印件”字样，并标注复印时间、操作人员姓名和签字4. 病案应在保管期内转存资料室或档案室，并按时转入档案室进行长期保存4. 病历补录和补充1. 补录病历应加注补充时间，并进行签名确认2. 如病历内容确有需要补充的，可在相关病历上进行补充，补充内容需在后方用“双线框”标注，并在相应位置注明时间、原因及负责人等相应内容5. 病历存档1. 针对传染性疾病和其他突发公共卫生事件，应密切关注病人病情变化，及时将病历归档2. 病历存档应当在机房或备份中心，在确保计算机网络系统和数据安全的环境下进行3. 电子化病历归档后，应当按照规定备份3份，分别存放在2个以上不同的地方每一份存档信息应当包括归档号、病历号、归档时间、归档人员的姓名4. 病历存档的方式应根据地区、医院、部门、时间、科室或负责人进行区分，以方便日后的查找和归档6. 病历处理1. 病历保管期满后，如为错误病历或无需长期保留的病历，则应及时予以删除或销毁。
2. 销毁病历的申请应当采用书面形式，并列出销毁病历的名称和数量，并由负责人签字确认销毁后应建立、核实销毁清单，并进行相应的备份存档7. 病历管理与追责1. 病历管理应当遵守有关法律法规的规定和医院、部门制定的管理规章制度，并加强管理制度、保证病历的完整性、保密性、准确性和规范性2. 对于病历管理不当、泄露患者隐私、病历造假等违规行为，应当及时追责，若涉嫌违法犯罪行为，应及时报警处理。