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无锡市职工工伤认定申请材料接收单 无锡市职工工伤认定申请材料接收单 No. 一、用人单位 单位名称(盖章)： 社保代码： 工伤认定书领取方式：邮政速递、自行前往工伤处领取 邮寄地址及邮政编码： 联系人姓名： 联系人手机： 二、受伤职工 姓名： 性别： 社保代码： 身份证号码： 工伤认定书领取方式：邮政速递、自行前往工伤处领取 邮寄地址及邮政编码： 联系人姓名： 联系人手机： 三、报送材料 序号材料名称报送的打页数序号材料名称报送的打页数 1、申请表一式二份 2、用人单位营业执照 3、劳动合同 4、诊断证明和诊疗资料 5、受伤职工身份证 6、受伤职工考勤记录 7、作息时间 8、上下班路线图 9、公安交管部门责任认定书 10、居住地证明 11、证人证言及资格证明 12、 13、 14、 15、 16、 我局于年月日接收到上述打“”的申报材料。 报送人签名：接收人签名： 联系电话：联系电话： 注：本接收单一式两份，人社部门签收材料后，一份退还申请人。 5 / 5
