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1、一例房颤患者的药学监护一例房颤患者的药学监护LOGO患者患者：男，：男，4343岁，岁，以以“阵发性心悸阵发性心悸7 7年余，加重年余，加重1 1年余年余”入院。入院。现病史现病史：患者于：患者于0505年年8 8月始常无明显诱因出现心悸，自觉心跳过快，症状月始常无明显诱因出现心悸，自觉心跳过快，症状突发突止，伴心慌、出汗、乏力，无黑朦、晕厥。于突发突止，伴心慌、出汗、乏力，无黑朦、晕厥。于20052005年年9 9月月入我入我院，诊断：持续性房颤，行射频消融术，术后好转出院。后因症状再院，诊断：持续性房颤，行射频消融术，术后好转出院。后因症状再度出现及加重先后于度出现及加重先后于200620
2、06年年1 1月月和和20102010年年1010月月入我院，行电生理检查入我院，行电生理检查及射频消融术。现患者无明显诱因再次出现心悸近及射频消融术。现患者无明显诱因再次出现心悸近1 1年，服用美托洛年，服用美托洛尔尔175mg175mg，1/1/日，发作时日，发作时 3 3次次/日，每次发作后用药日，每次发作后用药4 4小时后有所缓解，小时后有所缓解，今为行射频消融术入我院。今为行射频消融术入我院。既往病史既往病史：既往体健，无食物药物过敏史。：既往体健，无食物药物过敏史。入院诊断入院诊断：阵发性心房颤动：阵发性心房颤动病例特点病例特点LOGO房颤定义及发病率房颤定义及发病率心房颤动心房颤
3、动简称房颤，是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，简称房颤，是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，心房激动的频率达的有效收缩，心房激动的频率达300300600600次次/分，心跳频分，心跳频率往往快而且不规则，是最常见的心律失常之一。率往往快而且不规则，是最常见的心律失常之一。普通人群中，房颤的患病率约为普通人群中，房颤的患病率约为0.40.41%1%，7575岁以上的老年岁以上的老年人中可增至人中可增至1010%。是继室性早搏后的第二位常见，有临床。是继室性早搏后的第二位常见，有临床意义
4、的心律失常，约占心律失常总数的意义的心律失常，约占心律失常总数的15%15%。LOGO房房 颤颤健健 康康 心心 脏脏房颤的心电图特点房颤的心电图特点特点：特点：1 1）P P波消失；波消失；2 2）RRRR间期绝间期绝对不等；对不等；3 3）QRSQRS波形态波形态可能有所差异可能有所差异LOGO新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤（时间时间7天，能自行终止天，能自行终止）持续性房颤持续性房颤3（不不能自行终止，能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤21 1 持续时间持续时间77天，绝大多数天，绝大多数2424小时小时2 2 复律无效或无指征复律无效或无指征3 3 阵发性及持续性
5、房颤均可复发阵发性及持续性房颤均可复发24-48h24-48h以内以内房颤的分类房颤的分类LOGO血栓栓塞血栓栓塞房颤并发体循环栓塞的危险甚大。房颤并发体循环栓塞的危险甚大。瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高心功能下降心功能下降由于失去心房辅助泵功能，由于失去心房辅助泵功能，较窦性心律时减少较窦性心律时减少25%25%甚至更多。甚至更多。心律失常心肌病心律失常心肌病长期的快速心室反应所致长期的快速心室反应所致预激患者房颤的危险预激患者房颤的危险快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤房颤房颤-临床的隐形杀手！临床的隐形杀手！房颤患者的死亡率
6、是常人房颤患者的死亡率是常人的的 2 2 倍！倍！房颤的危害房颤的危害LOGO控制心室率控制心室率节律控制节律控制（药物复律及窦性心律的维持）（药物复律及窦性心律的维持）卒中预防卒中预防药物性药物性非药物性非药物性p药物性药物性 Ca2+通道阻滞剂通道阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄 胺碘酮胺碘酮p非药物性非药物性抗凝药物抗凝药物胺碘酮胺碘酮决奈达隆决奈达隆普罗帕酮普罗帕酮索他洛尔索他洛尔电复律电复律射频消融射频消融华法林华法林肝素肝素利伐沙班利伐沙班Adapted from Prystowsky.Am J Cardiol 2000;85;3D-11D房颤的治疗策略房颤的治疗策略LO
7、GO抗凝：抗凝：依诺肝素钠依诺肝素钠注射注注射注40mg 2/40mg 2/日日皮下注射皮下注射术前术前射频消融术射频消融术治疗治疗术后治疗术后治疗射频消融术射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。预防术后并发症：预防术后并发症：华法华法林林 4.5mg 1/4.5mg 1/日日 口服口服控制心室率：控制心室率：美托洛尔片美托洛尔片 25mg 2/25mg 2/日日 普罗帕酮普罗帕酮 70mg+20mlNS 70mg+20mlNS 静注静注 140mg+250mlNS 140
8、mg+250mlNS 静滴静滴治疗过程与用药治疗过程与用药 围手术期抗凝治疗：正在接受华法林治疗的房颤围手术期抗凝治疗：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素或低分子肝素过渡性治疗，使素或低分子肝素过渡性治疗，使INRINR降低至降低至1.51.5以下。以下。若若INRINR1.51.5但患者需要及早手术，可予患者口服小但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量剂量(1(12mg)2mg)维生素维生素K K，使，使INRINR尽快恢复正常。尽快恢复正常。一般射频消融术需一般射频消融术需术前术前5-75-7天抗凝，术后华法林
9、抗天抗凝，术后华法林抗凝凝3 3个月个月 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识LOGO传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径 内源性内源性内源性内源性(接触因子接触因子接触因子接触因子)途径途径途径途径外源性外源性外源性外源性(组织因子组织因子组织因子组织因子)途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活
10、激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活LOGO三大抗凝体系三大抗凝体系外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物途径抑制物途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII蛋白蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白蛋白蛋白S S 接触性血栓途径接触性
11、血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径LOGO肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIaLOGO分子量分子量54005400以上才具有抗以上才具有抗I
12、IaIIa活性活性肝素必须与肝素必须与AT及及IIa分子分子结合才能发挥抗结合才能发挥抗IIa作用作用,为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链IIaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链抗抗IIa示意图示意图抗抗Xa示意图示意图肝素只与肝素只与AT分子结合分子结合即可发挥抗即可发挥抗Xa作用作用,不依赖分子链长度不依赖分子链长度抗抗IIa分子活性越强，预防接触性血栓能力越强。分子活性越强，预防接触性血栓能力越强。LOGO预防接触性血栓的能力预防接触性血栓的能力 药物药物平均分子量平均分子量(D)(D)抗抗Xa/Xa/抗抗IIaIIa比例比例
13、UFH:UFH:普通肝素普通肝素1500015000100100：100100 Tinzaparin:Tinzaparin:亭扎肝素亭扎肝素67506750100100：5050 DalteparinDalteparin:达肝素达肝素600060001 10000：4040 Nadroparin:Nadroparin:低分子肝素低分子肝素45004500100100：2828 Enoxaparin:Enoxaparin:依诺肝素依诺肝素42004200100100：2020 FondparinuxFondparinux:磺达肝癸钠磺达肝癸钠 17251725100100：0 0NaNaCaCa
14、肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗IIaIIaIIaIIa活性差异活性差异活性差异活性差异LOGO药名药名机制机制药代动力学药代动力学临床应用临床应用低分子低分子肝素肝素与抗凝血酶与抗凝血酶结合后使酶结合后使酶灭活，从而使血液凝固时灭活，从而使血液凝固时间延长间延长Tmax=35ht1/2=47h防治血栓栓塞性疾病及防治血栓栓塞性疾病及血栓形成；防治血栓形成；防治心肌梗心肌梗死死及及术后支架内血栓形术后支架内血栓形成成华法林华法林抑制抑制VK的反复利用，影的反复利用，影响凝血因子的作用，从而响凝血因子的作用，从而影响凝血过程影响凝血过程Tmax=13dt1
15、/2=4050h防治血栓栓塞性疾病、防治血栓栓塞性疾病、减少心脏手术、瓣膜修减少心脏手术、瓣膜修复血栓发病率；复血栓发病率；房颤房颤尿激酶尿激酶与内源性纤维蛋白溶酶原与内源性纤维蛋白溶酶原结合成复合物，并促使纤结合成复合物，并促使纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶原转变为纤溶酶，迅速水解血栓中纤溶酶，迅速水解血栓中纤维蛋白，导致血栓溶解维蛋白，导致血栓溶解t1/2=15min急性心梗、肺栓塞、脑急性心梗、肺栓塞、脑血管及周围动静脉栓塞血管及周围动静脉栓塞对对新鲜血栓新鲜血栓效果明显效果明显有无出血倾向有无出血倾向监测监测INR值值（2.03.0）血栓形成时间血栓形成时间(12h)年龄年龄(7
16、5岁岁)抗凝药物抗凝药物LOGO 1.1.华法林的使用时如果忘服了一次药，应在记起时立即服华法林的使用时如果忘服了一次药，应在记起时立即服用。如果时间已经接近该服下一次药时，则不要再服用，用。如果时间已经接近该服下一次药时，则不要再服用，不要一次使用双倍的剂量不要一次使用双倍的剂量。2.2.对于华法林的使用需要特别强调：对于华法林的使用需要特别强调：一周内需要测定一周内需要测定INR 1INR 1次，以后每月复查次，以后每月复查1 1次，使次，使INRINR维持在维持在2.02.0左右左右，及时将测，及时将测定结果告知医师，方便医师根据测定结果调整华法林用量。定结果告知医师，方便医师根据测定结果调整华法林用量。3.3.有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血、异常的出血或瘀伤、有口腔黏膜、鼻腔黏膜或皮下出血、异常的出血或瘀伤、血尿、黑便或严重的头痛及肌痛等不适症状，血尿、黑便或严重的头痛及肌痛等不适症状，及时就医及时就医。4.4.很多药物和食物会影响华法林的作用，很多药物和食物会影响华法林的作用，需要监测需要监测INRINR值。值。华法林教育华法林教育LOGO影响华法林抗凝作用的常用药物影响华法
