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1、第二章循环系统疾病病人的护理第二节心功能不全病人的护理本节考点：（1）慢性心力衰竭的病因及发病机制、临床表现、心功能分级、治疗要点、护理措施（2）急性心力衰竭病因、临床表现、治疗要点、护理措施心力衰竭是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的一种综合征。或是心肌收缩力尚可，心排出量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血，称之为舒张性心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。心力衰竭的临床类型:按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；按
2、其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭；按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭。一、慢性心力衰竭病人的护理慢性心力衰竭亦称为充血性心力衰竭，发病率、死亡率高。是多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因，心力衰 40%。心功能分级根据临床表现和活动能力，心功能分为四级：心功能级病人表现为体力活动不受限制。心功能级病人表现为体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。心功能级病人表现为体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。心功能级病人表现为体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。（一）病因和诱因1病因（1）心肌损害：如冠心病心肌
3、缺血、心肌梗死；（2）心脏负荷过重：1）容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲状腺功能亢进症、慢性贫血等。2）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；以及左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。2.诱发和加重心力衰竭的因素（1）感染：特别是呼吸道感染。（2）生理或心理压力过大：劳累过度、精神紧张、情绪激动等。（3）循环血量增加或锐减：如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。（4）严重心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动。（5）治疗不当：如洋地黄用量不
4、足或过量、不恰当应用某些抑制心肌收缩力的药物等。（6）其他：各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞等。发病率随年龄增长而升高。男性多于女性。（二）临床表现1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低表现为主要表现。1）程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。系因活动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。表现为体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；夜间阵发性呼吸困难为左心衰竭的典型表现。严重心衰时，病人可出现端坐呼吸，可出现急性肺水肿，是左心衰竭最严重的形式。2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常在夜间发生，坐位
5、或立位时可减轻，痰呈白色浆液性泡沫状，偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血时肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。3）疲倦、乏力、头晕、心慌：上述表现是由于心排血量降低，心、脑、骨骼肌等血液灌注不足及代偿性心率加快所致。4）尿少及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，病人出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。（2）体征1）肺部湿啰音：由于肺毛细血管内压增高，液体可渗到肺泡出现湿啰音，随着病情由轻到重，啰音可从局限于肺底至全肺。特点为啰音位于病人身体
6、的低垂部位。2）心脏体征：除原发心脏病固有体征外，慢性左心衰的病人一般会有心脏扩大，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。2.右心衰竭：主要表现体循环淤血，消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心、呕吐是右心衰竭最常见的表现，系因胃肠道及肝脏淤血所致。体征1）水肿：首先出现于身体的低垂部位，常为可压陷性及对称性，严重者可出现胸腔积液，均由体静脉压升高所致。2）颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭的最主要体征，肝颈静脉反流征则更具特征性。3）肝大：肝大一般发生在皮下水肿之前，肝脏因淤血而肿大，伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可发生黄疸、大量腹水及肝功能受损。4）心脏体征：除原
7、有心脏病的固有体征外，右心衰竭可因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。3.全心衰竭：右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量减少，阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重。（四）治疗原则1.治疗病因、消除诱因 控制高血压，应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手术治疗等。积极控制感染，对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；甲状腺功能亢进症注意予以纠正。2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动，避免精神紧张，减轻心脏负荷。（2）饮食：应低钠饮食，同时要少食多餐。水肿明显时应限制水的摄入量。（3）
8、吸氧：给予持续氧气吸入，流量24Lmin，增加血氧饱和度，改善呼吸困难。（4）利尿剂应用：可排出体内潴留的体液，减轻心脏前负荷，改善心功能。常用的利尿剂有：排钾利尿剂：阻碍钠、钾、氯化物的重吸收，达到利尿目的。此类利尿剂主要为噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪；其他利尿剂如呋塞米、丁脲胺。排钾利尿剂主要副作用:是可引起低血钾，应补充氯化钾或与保钾利尿剂同用；噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢，应严密监测；保钾利尿剂：排钠和氯化物，潴留钾。常用的有：螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用，加强利尿减少排钾。3.扩血管药物应用通过扩张小动脉，减轻心脏后负
9、荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。（1）扩张小静脉制剂：临床上以硝酸酯制剂为主。如硝酸甘油，每次O.3O.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇（消心痛）2.510mg舌下含化，每4小时一次或520mg口服，每日34次。（2）扩张小动脉制剂：如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂的卡托普利、贝那普利；1受体阻滞剂的哌唑嗪等；直接舒张血管平滑肌的制剂如双肼屈嗪等。4.正性肌力药物应用：是治疗心力衰竭的主要药物，具有增强心肌收缩力作用，适于：治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其对心腔扩大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。（1）洋地黄类药物：是临床最常用
10、的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。1）应用洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭，对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速均有效。2）应用洋地黄类药物的禁忌证： 严重房室传导阻滞；肥厚性梗阻型心肌病；急性心肌梗死24小时内不宜使用；洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。3）常用洋地黄制剂有：地高辛：为口服制剂，使用维持量的给药方法即维持量法，O.25mg，1次日。此药口服后23小时血浓度达高峰，48小时获最大效应，半衰期为1.6天，连续口服7天后血浆浓度可达稳态。适用于中度心力衰竭的维持治疗。毛花苷丙：为静脉注射制剂
11、，注射后10分钟起效，12小时达高峰，每次0.2O.4mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.81.2mg。适用于急性心衰或慢性心衰加重时，尤其适用于心衰伴快速心房颤动者。4）洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。易导致洋地黄中毒的情况主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌损害；低血钾、严重缺氧、肾衰竭；老年人等情况常见毒性反应有：胃肠道表现：食欲下降、恶心、呕吐等神经系统表现：头晕、头痛、视力模糊、黄视绿视等心血管系统表现：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室早二联律最为常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等，长期心
12、房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST波出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。（2）受体兴奋剂：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静脉点滴，由小剂量开始，逐渐增加用量。适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小剂量多巴胺能扩张肾动脉，增加肾血流量和排钠利尿，从而用于充血性心力衰竭的治疗，大剂量多巴胺可维持血压，用于心源性休克的治疗。（3）磷酸二酯酶抑制剂：常用的有氨力农、米力农等，具有正性肌力作用和扩张周围血管作用，可缓慢静脉滴注，宜短期使用。5.受体阻滞剂：可对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强这一效应，从而降低病人死亡率、住院率，提高其运动耐量。常用药物有卡维地洛、美托洛尔等。但受体阻滞剂有负性肌力作用，临床应用应十分慎重。仅小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。5
