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1、胆脂瘤胆脂瘤 胆脂瘤亦称表皮样囊肿，是起源于异位胚胎残余胆脂瘤亦称表皮样囊肿，是起源于异位胚胎残余组织的先天性良性肿瘤，可为多发，无明显性别差异，组织的先天性良性肿瘤，可为多发，无明显性别差异，任何年龄均可发病，高峰年龄均在任何年龄均可发病，高峰年龄均在4040岁。岁。好发部位好发部位 小脑桥脑角、鞍部小脑桥脑角、鞍部为其好发部位。也见于第四脑为其好发部位。也见于第四脑室，侧脑室、大脑、小脑和脑干。发生在颅骨板障和室，侧脑室、大脑、小脑和脑干。发生在颅骨板障和脊柱者约占脊柱者约占25%25%。临床表现临床表现 常表现为常表现为脑积水脑积水，因肿瘤对周围组织破坏较强，也有炎症作用，因肿瘤对周围组
2、织破坏较强，也有炎症作用，引起无菌性脑膜炎，约引起无菌性脑膜炎，约50%50%患者常有癫痫发作患者常有癫痫发作，依肿瘤部位不同，临，依肿瘤部位不同，临床表现亦相应不同：床表现亦相应不同：小脑桥脑角胆脂瘤小脑桥脑角胆脂瘤：常以常以三叉神经痛起病（三叉神经痛起病（70%70%），往往有患侧耳鸣、耳聋、，往往有患侧耳鸣、耳聋、晚期出现小脑桥脑角综合症，表现为面部感觉减退，听力下降，共济失调等晚期出现小脑桥脑角综合症，表现为面部感觉减退，听力下降，共济失调等。颅骨胆脂瘤：颅骨胆脂瘤：常偶然发现颅骨表现隆起多年，触之橡胶感，无压痛，可移动常偶然发现颅骨表现隆起多年，触之橡胶感，无压痛，可移动或固定或固定
3、室胆脂瘤：室胆脂瘤：阻塞脑脊液循环引起颅内压增高症状。阻塞脑脊液循环引起颅内压增高症状。脑实质内胆脂瘤：脑实质内胆脂瘤：大脑半球肿瘤常有癫痫发作，精神症状，以及轻偏瘫，小大脑半球肿瘤常有癫痫发作，精神症状，以及轻偏瘫，小脑肿瘤多出现眼震、共济失调等脑肿瘤多出现眼震、共济失调等鞍区胆脂瘤：鞍区胆脂瘤：常以视力减退，视野缺损为早期的主要临床表现，少数患者可常以视力减退，视野缺损为早期的主要临床表现，少数患者可有内分泌障碍，表现为性功能减退，多饮、多尿等垂体功能不足及下丘脑损害有内分泌障碍，表现为性功能减退，多饮、多尿等垂体功能不足及下丘脑损害患者，女，患者，女，58岁 于于2013年年11月月13
4、日日，因因“桥小小脑角胆脂瘤角胆脂瘤术后复后复发伴肢伴肢体活体活动差差20天天”入院。入院。u 患者患者20余年前在我院行右余年前在我院行右侧桥小小脑角区占位病角区占位病变切除切除术（具体不（具体不详），术后病理回后病理回报提示提示为胆脂瘤。患者胆脂瘤。患者术后后遗留右留右侧听力差。听力差。20余天前患者余天前患者出出现双下肢活双下肢活动差，不能行走，于本院行差，不能行走，于本院行头部部MRI提示胆脂瘤提示胆脂瘤术后复后复发，今今为求手求手术治治疗入院。入院。u 入院入院查体：体温：体：体温：36.5，脉搏：，脉搏：80 次次/分，呼吸：分，呼吸：20次次/分，血分，血压：110/60mmHg
5、，轮椅推入病房，嗜睡状椅推入病房，嗜睡状态，言，言语含糊，不能正常交流，含糊，不能正常交流，查体不能完全合作。体不能完全合作。辅助助检查：头部部MRI+增增强（沈阳（沈阳军区区总医院医院2013年年11月月13日）：日）：右侧脑室、桥脑小脑角区胆脂瘤术后改变右侧脑室、桥脑小脑角区胆脂瘤术后改变1、右、右侧侧脑室室桥小小脑角区胆脂瘤角区胆脂瘤术后复后复发 2、脑积水水手术指征：诊断明确，患者有肢体功能障碍，术前检查无禁忌症，符合手术指征：诊断明确，患者有肢体功能障碍，术前检查无禁忌症，符合手术指征。手术指征。于于2013年年11月月19日日在全麻下行右在全麻下行右侧桥小小脑角区复角区复发侵入侵入
6、侧脑室胆脂瘤室胆脂瘤切除切除术术前前30分分钟 给予予头孢唑林林钠粉粉针2g术后后转入神入神经内科重症内科重症监护室室11.20术后第一天后第一天患者患者病情危重，偶有病情危重，偶有发热，对症症处理后症状好理后症状好转。查体：昏迷，体：昏迷，7分，双分，双侧瞳孔不等大，左瞳孔不等大，左侧2.0mm，右，右侧3.0mm，对光反光反射射迟钝，心率快，肺部听，心率快，肺部听诊呼吸音粗，腹呼吸音粗，腹软，未触及包，未触及包块，肢体刺痛定位，肢体刺痛定位，双双侧病理症未引出。病理症未引出。检验结果检验结果：白：白细胞胞 18.8 109/L；中性粒；中性粒细胞胞百分比百分比86.7%；淋巴淋巴细胞百分比
7、胞百分比 6.5%继续使用头孢唑林钠粉针继续使用头孢唑林钠粉针 3g 静脉输液静脉输液 q12h11.21术后第二天后第二天患者出患者出现高高热，最高体温，最高体温39。查体体见患者精神差，双患者精神差，双侧瞳孔不等大，左瞳孔不等大，左侧2.0mm，右，右侧3.0mm，对光反射可。左光反射可。左侧瞳孔外展。肢体有疼痛反瞳孔外展。肢体有疼痛反应，病理反射未引出。病理反射未引出。一般一般处理：完整理：完整拔出拔出头部引流管部引流管。特殊特殊处理：行理：行腰椎穿刺腰椎穿刺，颅内内压130mmH2O 320260849608继续目前治疗继续目前治疗48020132013年年1111月月2525日日患者
8、仍有发热，患者仍有发热，38.938.9，给药对症处置后缓解。鼻饲饮食。神智朦胧，刺，给药对症处置后缓解。鼻饲饮食。神智朦胧，刺激能睁眼等动作，四肢活动自如。激能睁眼等动作，四肢活动自如。双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，行头、，未闻及干湿罗音，行头、肺肺CTCT检查示检查示双肺炎性改变双肺炎性改变。3202608496021.621.6头孢曲松粉针头孢曲松粉针 患者肺患者肺CTCT提示双肺炎症，脑脊液白细胞为提示双肺炎症，脑脊液白细胞为49604960，可能，可能同时存在肺炎及同时存在肺炎及颅内感染颅内感染。患者入院多日，并且一直意识不清，存在误吸风险，其肺部炎症高度患者入院多日，并
9、且一直意识不清，存在误吸风险，其肺部炎症高度怀疑为怀疑为院内获得性肺炎院内获得性肺炎，根据指南可选择，根据指南可选择二三代头孢菌素二三代头孢菌素，头孢曲松在脑，头孢曲松在脑脊液中能达到一定的治疗浓度，且神经系统不良反应少见，故选择脊液中能达到一定的治疗浓度，且神经系统不良反应少见，故选择血脑屏血脑屏障通透性较大障通透性较大的头孢曲松粉针来的头孢曲松粉针来兼顾颅内感染。兼顾颅内感染。3202608496021.621.6美罗培南美罗培南23.623.61111月月2727日患者持续高热，体温在日患者持续高热，体温在38.6-3938.6-39，寒战，肺部听诊呼吸音粗，寒战，肺部听诊呼吸音粗，听诊
10、听诊双肺底湿罗音双肺底湿罗音，再次行头肺，再次行头肺CTCT示示双侧肺炎（较之前扩大），双侧胸腔双侧肺炎（较之前扩大），双侧胸腔积液，积液，上级医师指示立即行上级医师指示立即行气管切开气管切开，向患者家属交代患者目前双侧肺内，向患者家属交代患者目前双侧肺内感染，此外患者前两日行腰椎穿刺，颅内压感染，此外患者前两日行腰椎穿刺，颅内压300mmH2O300mmH2O以上，行头部以上，行头部CTCT见患见患者左侧脑室同术前，仍有扩张，未见变化，行者左侧脑室同术前，仍有扩张，未见变化，行侧脑室钻孔引流术侧脑室钻孔引流术。痰培养结果回报：痰培养结果回报：产产ESBLs ESBLs 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯
11、菌将头孢曲松改为美洛培南：将头孢曲松改为美洛培南：3202608496021.621.6复方甘草酸苷注射液复方甘草酸苷注射液2013-12-092013-12-09患者一般状态良好，患者一般状态良好，无发热，双肺听诊无干湿罗音。神志清无发热，双肺听诊无干湿罗音。神志清楚楚，精神可，精神可，头部敷料包扎完好头部敷料包扎完好，无渗出。，无渗出。切口愈合可切口愈合可，皮，皮缘对合佳。可自行进食，二便正常。肢体活动可。患者目前缘对合佳。可自行进食，二便正常。肢体活动可。患者目前病情稳定，顺利出院病情稳定，顺利出院 颅脑手术后血象升高的意义颅脑手术后血象升高的意义肺内感染与颅内感染并存肺内感染与颅内感染并存
