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1、甲亢伴房颤一例概述甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症（hypehyperthyroidismrthyroidism，简简称称甲甲亢亢）即即指指甲甲状状腺腺腺腺体体本本身身产产生生的的甲甲状状腺腺激激素素过过多多而而引引起起的甲状腺毒症的甲状腺毒症甲甲状状腺腺毒毒症症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：是是指指血血 循循 环环 中中 甲甲 状状 腺腺 激激 素素（thyroid thyroid hormone,THhormone,TH）过过多多，引引起起以以神神经经、循循环环、消消化化等等系系统统兴兴奋奋性性增增高高和和代代谢谢亢亢进进为为主主要要表表现现的的一一组临床综
2、合征组临床综合征甲亢类型GravesGraves病病多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer(Plummer病）病）碘致甲亢（碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidismIodine-induced hyperthyroidism）垂体垂体TSHTSH瘤等情况瘤等情况 桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis)Hashitoxicosis)妊娠一过性甲状腺毒症（妊娠一过性甲状腺毒症（GTT)GTT)病因与发病机理 以以遗遗传传易易感感为为背背景景，在在环环境境因因素
3、素的的作作用用下下，由由于于自自 身身 免免 疫疫 的的 参参 与与 产产 生生 了了 TRAb TRAb（为为一一种种特特异异性性免免疫疫球球蛋蛋白白,类类似似于于TSHTSH ）的的物物质质，不不断断的的刺刺激激甲甲状状腺腺分分泌泌THTH，导致体内导致体内THTH过多而致过多而致。临床表现（1）临床表现（2）治疗药物治疗药物治疗131I治疗治疗手术治疗手术治疗基本信息基本信息于某，男，于某，男，5353岁，身高岁，身高170cm170cm，体重，体重63kg63kg现病史现病史患者于患者于1 1个月前无明显诱因出现个月前无明显诱因出现乏力、怕热、多汗伴体重下降乏力、怕热、多汗伴体重下降，
4、1 1个月内个月内体体重重下下降降3kg3kg，大大便便2 2次次/分分为为稀稀糊糊状状，不不伴伴腹腹痛痛。近近半半个个月月出出现现胸胸闷闷、心心悸悸、气气短短，劳劳累累后后明明显显，无无发发作作性性心心前前区区疼疼痛痛，无无夜夜间间阵阵发发性性呼呼吸吸困困难难，无尿少和双下肢水肿。患者自犯病以来，无尿少和双下肢水肿。患者自犯病以来，睡眠少，食欲亢进，易饿。睡眠少，食欲亢进，易饿。既往史既往史高血压病史高血压病史3 3年年，血压最高，血压最高180/100mmHg180/100mmHg，平时服用药物治疗（具体用药，平时服用药物治疗（具体用药不详），血压控制良好；不详），血压控制良好；冠心病、房
5、颤病史冠心病、房颤病史3 3年年，服用，服用胺碘酮胺碘酮治疗，平时治疗，平时维持窦性心律；无糖尿病病史，无食物、药物过敏史；无甲状腺疾病病史。维持窦性心律；无糖尿病病史，无食物、药物过敏史；无甲状腺疾病病史。体格检查体格检查T T：37.2 P37.2 P：8686次次/分分 R R：1919次次/分分 BP BP：160/90mmHg160/90mmHg甲状腺无肿大，无触痛甲状腺无肿大，无触痛辅助检查辅助检查入院诊断入院诊断1.1.房颤房颤 2.2.冠心病冠心病 3.3.高血压高血压3 3级级 4.4.甲亢待查甲亢待查入院心电图：房颤心律入院心电图：房颤心律 WBC WBC：3.53.510
6、109 9/L /L 血糖：血糖：10.5mmol/L 10.5mmol/L 初始治疗方案患者患者既往有高血压病史，入院时血既往有高血压病史，入院时血压为压为160/90mmHg，心率为，心率为86次次/分分降压、控降压、控降压、控降压、控制心率制心率制心率制心率雷米普利片雷米普利片5 5mgmg，口服，口服，1/1/日；日；美托洛尔片美托洛尔片1 12 2.5.5mgmg，口服，口服，2/2/日。日。患者患者有胸闷、气短症状，劳累后加有胸闷、气短症状，劳累后加重重扩血管扩血管扩血管扩血管硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液50mg+NS.50ml50mg+NS.50ml，静脉注射，静脉注射患
7、者既往有冠心病病史患者既往有冠心病病史稳定斑块、降稳定斑块、降稳定斑块、降稳定斑块、降脂脂脂脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片2 20mg0mg，口服，口服，1/1/晚晚；患者为房颤心率，心脏内易形患者为房颤心率，心脏内易形成血栓成血栓转律、转律、转律、转律、抗抗抗抗凝凝凝凝胺碘酮片胺碘酮片 200mg 200mg 口服口服 1/1/日日依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液 40mg40mg，皮下注，皮下注射，射，1/12h1/12h；治疗日志 甲功检查提示：甲功检查提示：FT3:6.56 pmol/L；FT4：46.8 pmol/L;TSH0.168IU/mL；甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶
8、低回声小甲状腺超声提示：甲状腺弥漫性增粗伴左叶低回声小结节，甲状腺左叶下极低回声。摄碘率结果提示：结节，甲状腺左叶下极低回声。摄碘率结果提示：3小时小时1.3%，6小时小时1.6%，24小小时时1.9%。入院第入院第2 2天天 碘源性甲亢碘源性甲亢碘源性甲亢是碘源性甲亢是指与摄碘量增指与摄碘量增加有关的甲亢，加有关的甲亢，简称碘甲亢，简称碘甲亢，也叫碘致甲状也叫碘致甲状腺毒症。腺毒症。I I型型碘碘甲亢甲亢好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过好发于甲状腺异常者，系结节性甲状腺肿，为摄入过多的碘后多的碘后增加甲状腺激素的合成增加甲状腺激素的合成所致，其特点为所致，其特点为131I摄取率
9、正常，甲状腺超声血流增加或正常摄取率正常，甲状腺超声血流增加或正常II II型型碘碘甲亢甲亢多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致多见于甲状腺正常者，摄入过多的碘后致甲状腺呈现甲状腺呈现破坏性病变破坏性病变之结果。其特点为之结果。其特点为131I摄取率正常，甲状摄取率正常，甲状腺超声无血流显示。腺超声无血流显示。1.钾通道阻滞，延长动作钾通道阻滞，延长动作电位时程电位时程2.钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)3.钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)4.非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上肾上腺素能腺素能受体受体胺胺碘碘酮酮胺碘酮含碘胺碘酮含碘37.2%37.2%，是引起碘甲亢的主要，是引起碘甲亢的主要原因，
10、原因，每天摄入每天摄入200600mg的胺碘酮，的胺碘酮，则每天摄入的碘为则每天摄入的碘为75225mg，而每天人，而每天人体通过食物所需的碘为体通过食物所需的碘为0.20.8mg碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗 停药：停药：停止使用胺碘酮，改用其他药物停止使用胺碘酮，改用其他药物I型碘甲亢：型碘甲亢：用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成，也可考虑手术用丙硫氧嘧啶或甲硫咪唑等药物阻止甲状腺素的合成，也可考虑手术II型碘甲亢：型碘甲亢：使用糖皮质激素治疗使用糖皮质激素治疗停用胺碘酮停用胺碘酮泼尼松泼尼松40mg 口服口服 1/日，定期监测甲功，待甲功恢复正常后，逐渐减量日，定期监测甲功，待甲功
11、恢复正常后，逐渐减量长期大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症，类固醇性糖尿病，骨质疏松，并发长期大量应用糖皮质激素会引起皮质醇增多症，类固醇性糖尿病，骨质疏松，并发或加重感染，诱发或加重溃疡，诱发精神症状等。长期应用应补充钙剂，密切监测或加重感染，诱发或加重溃疡，诱发精神症状等。长期应用应补充钙剂，密切监测血糖变化，且应缓慢减量，避免出现激素停用后综合症等病情加重或反复。血糖变化，且应缓慢减量，避免出现激素停用后综合症等病情加重或反复。控制甲亢？控制甲亢？控制房颤？控制房颤？类类Na离子阻断剂离子阻断剂 a:奎尼丁奎尼丁b:利多卡因利多卡因c:普罗帕酮普罗帕酮类类受体阻断剂受体阻断剂 美托洛尔
12、美托洛尔类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂维拉帕米维拉帕米美托洛尔片美托洛尔片 25mg 2/日日控制血糖？控制血糖？患者既往无糖尿病病史，此次发病前也不患者既往无糖尿病病史，此次发病前也不存在餐后血糖升高的情况，考虑血糖高与存在餐后血糖升高的情况，考虑血糖高与高甲状腺激素血症高甲状腺激素血症有关而非胰岛有关而非胰岛 细胞功能缺陷所致。细胞功能缺陷所致。餐后血糖升高餐后血糖升高 甲状腺激素可以促进小肠粘膜对葡甲状腺激素可以促进小肠粘膜对葡萄糖的吸收，同时促进糖原分解及萄糖的吸收，同时促进糖原分解及糖异生作用，从而升高血糖糖异生作用，从而升高血糖控制血糖？控制血糖
13、？阿卡波糖片阿卡波糖片 50mg 口服口服 3/日日阿卡波糖抑制小肠的阿卡波糖抑制小肠的葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，应于餐前即刻整片吞服或与第一口食物一起咀嚼缓，从而减少餐后高血糖，应于餐前即刻整片吞服或与第一口食物一起咀嚼服用服用治疗日志 患者有房颤，心脏内易有血栓形成，且栓子易脱落，为方便患者有房颤，心脏内易有血栓形成，且栓子易脱落，为方便患者出院后的抗凝治疗，将抗凝药物改为华法林片。患者出院后的抗凝治疗，将抗凝药物改为华法林片。入院第入院第6 6天天 华法林初始剂量华法林初始剂量？我国人群在应用华
14、法林治疗时应从较低剂量我国人群在应用华法林治疗时应从较低剂量（如（如1.5-3.0mg/d）开始，初始剂量治疗开始，初始剂量治疗INR不达标时，可按照不达标时，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐渐增加并连续监测的幅度逐渐增加并连续监测INR。特殊人群特殊人群（如（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如1.5mg/d）开始用药。）开始用药。2012心房颤动抗凝治疗专家共识心房颤动抗凝治疗专
15、家共识阿托伐他汀与华法林均主阿托伐他汀与华法林均主要由细胞色素要由细胞色素P450 2C9代代谢，两药合用可使华法林谢，两药合用可使华法林代谢减慢。代谢减慢。华法林初始剂量华法林初始剂量？过多甲状腺激素可以增加过多甲状腺激素可以增加华法林与受体的亲和力；华法林与受体的亲和力；同时甲亢患者同时甲亢患者VK依赖的凝依赖的凝血因子分解代谢血因子分解代谢1.5mg 1/日日华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标华法林维持阶段剂量的调整（以靶目标2-3为例）为例）INR剂量调整剂量调整1.5每周剂量增加每周剂量增加20%，一次补足一周的，一次补足一周的20%1.5-1.9每周剂量增加每周剂量增加10%2.0
16、-3.0不变不变3.1-3.9不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少不变，一周后复查，如仍在此水平，每周剂量减少10-20%4.0-5.0停用一次，每周剂量减少停用一次，每周剂量减少10-20%，2-5天后复查天后复查注意：华法林剂量调整后数天注意：华法林剂量调整后数天INR才会变化，故剂量调整不要太频才会变化，故剂量调整不要太频繁繁治疗日志 患者目前状态良好，无胸闷、患者目前状态良好，无胸闷、心悸等不适心悸等不适症状，餐后血糖等指标控制良好。出院后继续应用上述口服药治疗，定期症状，餐后血糖等指标控制良好。出院后继续应用上述口服药治疗，定期监测监测INRINR及甲功，根据病情变化调整药物。及甲功，根据病情变化调整药物。入院第入院第1010天天 出院出院Thanks!
