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1、第五节 强迫症病人的护理强迫症以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入病人意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对病人来说，是没有现实意义的。一、病因1遗传强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明：强迫症可与精神分裂症、抑郁症、惊恐障碍、恐惧症、进食障碍、孤独症和多动秽语综合征同时存在。2生化证据提示5-羟色胺（5-HT）系统功能增高与强迫症发病有关。3解剖强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。4心理弗洛伊德学派认为由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括：固执、退行、孤立、解除
2、、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。这种防御机制是无意识的，因此不为病人所觉察。二、临床表现强迫障碍的基本症状是强迫观念和强迫行为。1强迫思想一些字句、话语、观念或信念，反复进入病人意识领域，干扰了正常思维过程，但又无法摆脱。(1)强迫怀疑：病人对自己言行的正确性反复产生怀疑；明知毫无必要，但又不能摆脱。与怀疑的同时，常伴有焦虑不安，因而促使病人对自己的言行反复检查。(2)强迫性穷思竭虑：病人对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。有的病人表现为与自己在头脑里欲罢不能地进行无休止的争辩，分不清孰是孰非。(3)强迫联想：病人脑子
3、里出现一个观念或看到一句话，便不由自主地联想起另一个观念或语句。由于观念的出现违背病人的主观意愿，常使病人感到苦脑。(4)强迫表象：在头脑里反复出现生动的视觉体验（表象）、常具有令人厌恶的性质，无法摆脱。(5)强迫回忆：病人经过的事件，不由自主地在意识中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。2强迫情绪表现为对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。3强迫意向病人反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。病人明知这样做是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。4强迫行为是指反复出现的、刻板的仪式动作；病人明知不合理，但又不得不做。以强迫检查和
4、强迫清洗最常见，常继发于强迫怀疑。(1)强迫检查是病人为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施。(2)强迫清洗是为了消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心。有的病人不仅自己反复清洗，而且要求与他一道生活的人。(3)强迫询问是病人常常不相信自己，为了消除疑虑或穷思竭虑给病人带来的焦虑，常反复要求他人不厌其烦地给予解释或保证。(4)强迫性仪式动作是一些重复出现的动作，他人看来是不合理的或荒谬可笑的，但却可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安。(5)强迫性迟缓，可因仪式动作而行动迟缓；这类病人往往并不感到焦虑。三、治疗原则（一）药物治疗1氯米帕明对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用。一般在达到治疗剂量2-
5、3周后开始显现疗效。2选择性5-HT重摄取阻滞剂包括氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林；氯米帕明均属治疗强迫障碍的一线药物。（二）心理治疗1支持性心理治疗对强迫障碍病人进行耐心细致的解释和心理教育，使病人了解其疾病的性质，指导病人把注意从强迫症状转移到日常生活、学生和工作中去，有助于减轻病人的焦虑。2行为疗法采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑；反应防止技术的目的在于减少仪式动作和强迫思维出现的频度。四、护理问题1焦虑2睡眠障碍3社交障碍4有皮肤完整性受损的可能5有暴力行为的危险6部分自理能力缺陷五、护理措施1护理评估(1)躯体功能1)强迫症状出现的诱发因素、强迫
6、症状的内容、持续时间，对躯体有无伤害。2)生命体征、皮肤情况（皮肤有无外伤情况，与强迫症状有无关系）、睡眠情况（强迫症状对睡眠影响程度）。3)进食、有无特殊饮食习惯，进食规律有无改变，进食量如何。排泄情况，二便是否规律，有何异常改变，如厕时间有无改变。生活自理能力，洗涤时间有无改变。(2)心理方面1)病前性格如何：处事特点是否有仔细、谨慎，优柔寡断，凡是要求完美等。2)有无重大生活事件：对其影响程度，是否造成心理上的冲突。3)家庭环境及教育方式如何。4)社会支持系统如何：家属对患者强迫症状的看法，对患者的影响程度。5)对强迫症状的情绪和态度：有无焦虑情绪、自卑心理、冲动行为，要求治疗的程度。2
7、强迫行为或强迫性思维给病人本身带来很多痛苦的感受，他们有急切的求治欲，但是接触治疗时往往又心存抵触，有时只谈症状本身而不愿过多地交流，更不愿提及疾病以外的事情，要同情、关心、充分理解病人，尽量避免其他病人的不良干扰。满足病人的合理要求，赢得信任；在此基础上密切观察病人的症状表现及其情绪变化，耐心倾听病人对疾病体验的诉说。3在病人了解、接受症状和相互信任的基础上，让其共同参与护理计划的制订，能够使病人感受到被关注、被信任和支持，会减少其焦虑情绪和无助感。4以预防法、自我控制法、阳性强化法等行为治疗理论为指导，帮助病人减少和控制症状。(1)在病人自愿的前提下，当病人出现强迫症状之前向护士汇报。(2
8、)护士可帮助病人分析此时的心态和不良感受，而后转移其注意力，引导其参与使其愉悦的活动或森田治疗。(3)当病人按计划执行，立即给予奖励和强化，使病人及时体验成功，并鼓励其继续尝试。(4)第一次的尝试很重要，并且治疗中护士一定要始终陪伴病人，给予支持和鼓励。(5)重视了解病人的体验，根据具体情况及时调整护理措施，尽量避免给予病人过大压力。5做好安全护理，密切观察情绪变化，及时疏导和安慰，保护病人和他人不受伤害。(1)密切观察强迫症状行为对躯体的损害情况，采取相应的保护措施。(2)对自身伤害严重时，立即给予制止，对伤害部位及时进行处理。(3)掌握病人的心理状况，避免激惹病人，尊重病人的行为模式，采取
9、有效的保护措施，及时疏导和安慰。(4)对有自杀和伤害他人行为的病人，要严密看护，必要时清除危险物品。六、健康教育1有关强迫症的相关知识，病因、临床表现药物不良反应等。2教导病人怎样调试心态，自我控制训练和放松方法，用合理的行为模式代替原有的不良行为模式，减少强迫症状和焦虑情绪。3帮助病人家属了解疾病的知识和病人的心理状态，教导配合病人实施自我控制的阳性强化技能，鼓励和支持病人控制强迫症状，使其认识到这是一个时间较长的任务，需要不懈的努力。患者女性，38岁。患者向来小心谨慎，只要一拿钱，就重复数个不停，买东西前，要先列清单，并反复检查清单，生怕会有遗漏。出门后，门与灯虽已关了，但她仍不放心，一而再，再而三地重复检查。此患者为A强迫行为B强迫意向C强迫联想D强迫思想E强迫回忆
