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1、第二节甲状腺功能亢进症病人的护理一、病因和发病机制Graves病为自身免疫性疾病的一种特殊类型，女性多见，各年龄组均可发病，以2040岁为多，本病病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：1.遗传因素该病有家族发病倾向，病人家族中发生自身免疫性疾病者常多见；同卵双生子患病的一致性达3060，异卵者为39，显示本病与遗传有密切关系。2.自身免疫病人体内T、B淋巴细胞功能缺陷，可合成多种针对自身甲状腺抗原的抗体。其中一种甲状腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要原因。3.应激因素感染、创伤、精神刺激、劳累等因素破坏机体免疫
2、稳定性，使有遗传性免疫监护和调节功能缺陷者发病。二、临床表现本病多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染后可急性起病；典型表现有高代谢综合征、甲状腺肿大及眼征。老人和小儿表现多不典型。1.甲状腺激素分泌过多综合征（1）高代谢综合征：由于T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲状腺素）分泌过多促进营养物质代谢，病人产热与散热明显增多，以致出现怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热等。（2）精神、神经系统：神经过敏、多言好动、易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退，失眠；腱反射活跃，伸舌和双手向前平伸时有细震颤。（3）心血管系统：心率增快、心肌收缩力增强，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，由于心肌收缩力增强可有收缩
3、期杂音，心律失常以房性期前收缩最常见；重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。（4）消化系统：病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；大便频繁，甚至慢性腹泻；重者有肝大及肝功能异常，偶见显性黄疸。（5）肌肉骨骼系统：由于蛋白质分解增加，多数病人有肌无力、肌萎缩，行动困难，临床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性瘫痪，还可伴有重症肌无力等。（6）血液系统：自细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜；部分病人有轻度贫血。（7）生殖系统：女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下降。2.甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及
4、杂音。3.突眼征分非浸润性及浸润性突眼。（1）非浸润性突眼（单纯性突眼）：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。可无自觉症状，仅眼征阳性：眼球向前突出，突眼度18mm；瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂增宽；上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移；辐辏反射减弱，双眼聚合不良等。（2）浸润性突眼（恶性突眼）：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。4.甲状腺皮肤病胫骨前黏液性水肿，多呈对称性，严重时呈橡皮腿。少见，与自身免疫有关。5.老年性
5、甲亢也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型，有时仅有厌食、腹泻等消化道表现；或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。6.甲状腺危象系病情恶化时的严重症侯群，可危及生命。（1）诱因：应激状态、如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病：如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；手术中过度挤压甲状腺等。（2）表现：T39；心率140次分；恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克；神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；可合并心衰、肺水肿等。三、辅助检查1.基础代谢率（BMR）正常BMR为1015，约95的本病病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以
6、上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR脉压脉率111。2.甲状腺摄131率正常2小时为525，24小时为2045；甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。3.血清总T3、总T4（TT3、TT4）为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）的影响，妊娠等因素使TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。4.血清游离T4（FT4）是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。5.促甲状腺激素（TSH）测定明显降低时有助于甲亢诊断。6.T3抑制试验口服一定剂量L-T3后再做摄131率，甲亢时不受抑制，而单纯性甲状腺肿者受抑制，故此试
7、验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。老人及心脏病倾向者禁用。7.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲亢时T3、T4增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋；TRH给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安全，可用于老人及心脏病人。8.甲状腺自身抗体测定甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性有助于Graves病诊断。根据临床表现及实验室检查可确诊本病。四、治疗原则（一）一般治疗保证休息及营养，补充足够热量和营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂，还可给予-受体阻滞剂等。（二）抗甲状腺药物目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻
8、断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3 。（1）适应证：症状轻、甲状腺较小；年龄20岁、妊娠（以丙基硫氧嘧啶为宜）、年老体弱等不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发；作为放射性131辅助治疗等。（2）剂量与疗程：初始剂量硫脲类300mgd，咪唑类30mgd，至症状明显改善，T3、T4正常后可逐渐减量，最后减为维持量，总疗程1年半2年，甚至更长。（3）副作用：主要是粒细胞减少及药疹。粒细胞缺乏为致命性，多于初治23个月及复治12周发生。（三）手术1.适用证：中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲
9、亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2.禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者；有严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期及晚期；轻症可用药物治疗者。（四）放射性碘利用131释放的射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放：口射线在组织内的射程仅2mm，作用于甲状腺局部而不影响毗邻组织。适用于25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。放射性碘治疗可致永久性甲低。（五）-受体阻滞剂小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量（160mgd以上）阻断T4转变为T3。（六）甲状腺危象的治疗1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化，定时测量生命
10、体征并作详细记录；昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防褥疮及肺部感染。2.对症及处理并发症（1）高热可作药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。（2）补充足量液体。（3）持续低流量给氧。（4）积极治疗感染、肺水肿等并发症。3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3首选丙硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢戈碘液。5.其他-受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应；糖皮质激素可提高应激能力，有助于度过危机；血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状，但价格昂贵。五、护
11、理措施1.避免各种刺激保持病室安静、清爽，室温保持在20左右，避免强光和噪声刺激。避免有精神刺激的言行，使其安静休养。轻者可适当活动，但不宜紧张和劳累，重者则应卧床休息。2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。3.症状护理病人易多汗，应勤洗澡更衣，保持清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤。有突眼者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。4.药物护理遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其副作用，高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定期复查血象。因需长期
12、用药，嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。WBC：3109/L、粒细胞1.5109/L、出现肝脏损害及药疹等应停药。5.预防甲亢危象预防感染、外伤、精神刺激等应激性诱因，注意观察病人的生命体征、出汗情况、精神及神志状态。若体温升高、脉搏明显加快、焦虑不安、大汗淋漓、畏食、恶心、呕吐、腹泻，应考虑可能发生甲亢危象，立即与医师联系。需要手术时，术前应充分准备，备好急救用品。6.心理护理例题：治疗甲亢的各项措施中正确的是A.应给予高热量、高维生素和高碘饮食B.甲亢危象药物治疗可选用丙基硫氧嘧啶及碘剂 C.妊娠妇女禁用抗甲状腺药物治疗D.甲亢伴恶性突眼首先手术治疗E.18岁女青年，中度甲亢宜用放射
13、性131碘治疗答疑编号500697070102正确答案B 哪项不属于甲状腺功能亢进症的表现：A.易激动、失眠B.怕热、多汗、乏力C.基础代谢率正常 D.食欲亢进腹泻E.月经失调、闭经答疑编号500697070103正确答案C 不属于甲状腺危象诱因是A.应激B.感染C. 131碘治疗反应D.严重突眼 E.手术准备不充分答疑编号500697070104正确答案D 甲状腺功能亢进症最具特征临床表现是A.易激动B.怕热多汗C.多食易饥D.皮肤温暖E.突眼征 答疑编号500697070105正确答案E 甲状腺功能亢进患者出现下列哪项表现，护士应警惕甲亢危象发生A.高热(T39)、心率增快140240次分 B.甲状腺弥漫性、对称性肿大C.情绪不稳，多言好动D.怕热，多汗，消瘦E.食欲亢进，大便次数增多答疑编号500697070106正确答案A 5
